Tachycardies supraventriculaires

Dans la majorité des cas, les tachycardies supraventriculaires surviennent sur un cœur structurellement normal. On parle alors de tachycardies « sur cœur sain ». Plusieurs facteurs peuvent néanmoins être impliqués dans leur apparition ou leur déclenchement, notamment certaines formes spécifiques comme la tachycardie de Bouveret ou la tachycardie jonctionnelle, qui relèvent de mécanismes bien identifiés en rythmologie.

Facteurs prédisposants

• Facteurs congénitaux : certaines personnes naissent avec une prédisposition anatomique aux tachycardies supraventriculaires, comme la présence d’un faisceau accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White) ou la présence de deux voies de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire (substrat de la réentrée intranodale, à l’origine de la tachycardie de Bouveret) ;
• Anomalies structurelles cardiaques : bien que moins fréquentes, certaines cardiopathies peuvent favoriser l’apparition de tachycardies supraventriculaires :
  • Valvulopathies (notamment mitrales) ;
  • Cardiopathies congénitales ;
  • Dilatation des oreillettes ;
  • Séquelles de chirurgie cardiaque.

Facteurs déclenchants

Plusieurs facteurs peuvent déclencher un épisode de tachycardie supraventriculaire chez les personnes prédisposées :

• Stress et anxiété : certaines personnes présentent ce qu’on appelle une tachycardie liée au stress, souvent ressentie au repos, qui bien que bénigne, peut être confondue avec une arythmie pathologique ;
• Fatigue ;
• Consommation excessive de stimulants (caféine, alcool, nicotine) ;
• Activité physique intense ;
• Modifications hormonales (grossesse, menstruations) ;
• Médicaments (sympathomimétiques, théophylline) ;
• Hyperthyroïdie ;
• Électrolytes sanguins déséquilibrés (potassium, magnésium).

Il est également courant d’observer une tachycardie au repos chez les sujets anxieux ou fatigués, souvent secondaire à une tachycardie sinusale physiologique, aussi appelée sinus tachycardie dans la littérature anglo-saxonne.

Il est important de noter que la plupart des patients présentant des tachycardies supraventriculaires n’ont pas de cardiopathie sous-jacente identifiable. Un bilan cardiologique de base, comportant au minimum une échocardiographie, est néanmoins systématiquement recommandé pour écarter une éventuelle anomalie structurelle.

Les manifestations cliniques des tachycardies supraventriculaires varient considérablement d’un patient à l’autre, en fonction du type de tachycardie, de sa fréquence, de sa durée et de la présence éventuelle d’une cardiopathie sous-jacente.

Symptômes courants

• Palpitations : sensation de battements cardiaques rapides, réguliers ou irréguliers, souvent à début et fin brusques ;
• Essoufflement (dyspnée), particulièrement en cas de crise prolongée ;
• Sensation d’oppression ou d’inconfort thoracique ;
• Fatigue ;
• Vertiges, étourdissements ;
• Anxiété, souvent liée à la perception des palpitations ;
• Polyurie (augmentation du volume urinaire pendant ou après la crise) ;
• Syncope (perte de connaissance), rare mais possible en cas de fréquence très rapide ou d’arrêt brutal de la tachycardie.

Caractéristiques des crises

Les épisodes de tachycardie supraventriculaire présentent plusieurs caractéristiques qui peuvent aider à les différencier d’autres troubles du rythme :

• Début brutal : les crises démarrent souvent soudainement, « comme si on appuyait sur un interrupteur » ;
• Fin tout aussi brutale : la crise peut s’arrêter spontanément ou après des manœuvres vagales ;
• Rythme régulier : dans la plupart des TSV (à l’exception de la fibrillation atriale), le rythme est très régulier ;
• Fréquence élevée : généralement entre 150 et 250 battements par minute ;
• Durée variable : de quelques secondes à plusieurs heures, voire jours dans certains cas.

Les symptômes peuvent s’aggraver si la tachycardie persiste longtemps, en raison de la fatigue du muscle cardiaque. Une crise prolongée peut parfois déclencher une insuffisance cardiaque transitoire, se manifestant par un essoufflement plus marqué et des œdèmes.

Les tachycardies supraventriculaires sont généralement des arythmies bénignes qui ne mettent pas directement en jeu le pronostic vital, particulièrement lorsqu’elles surviennent sur un cœur structurellement normal. Cependant, elles peuvent entraîner certaines complications :

• Altération de la qualité de vie : l’inconfort lié aux palpitations et l’anxiété associée peuvent avoir un impact significatif sur le quotidien des patients, particulièrement lorsque les crises sont fréquentes ou prolongées ;
• Malaises ou syncopes : des épisodes de malaise, voire des pertes de connaissance, peuvent survenir pendant la crise (par baisse du débit cardiaque) ou lors de son arrêt brutal (par pause sinusale transitoire) ;
• Insuffisance cardiaque : une tachycardie prolongée peut entraîner un essoufflement lié à une insuffisance cardiaque transitoire, généralement réversible à l’arrêt de la crise ;
• Complications thromboemboliques : certaines tachycardies supraventriculaires, notamment la fibrillation atriale, le flutter atrial et certaines tachycardies atriales, peuvent favoriser la formation de caillots dans les oreillettes, avec un risque d’embolie systémique (notamment d’accident vasculaire cérébral). Ce risque concerne principalement les patients présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (âge avancé, hypertension, diabète, etc.) ;
• Cardiomyopathie rythmique : très rarement, des tachycardies supraventriculaires fréquentes et prolongées peuvent induire une altération de la fonction ventriculaire gauche, généralement réversible après contrôle du trouble du rythme.

Il est important de noter que le risque de mort subite lié aux tachycardies supraventriculaires est extrêmement faible, contrairement à certaines tachycardies ventriculaires. Cependant, chez les patients présentant un syndrome de Wolff-Parkinson-White, la présence d’un faisceau accessoire à conduction rapide peut, dans de rares cas, entraîner une accélération excessive du rythme ventriculaire en cas de fibrillation atriale, avec un risque potentiel de fibrillation ventriculaire.

Méthodes diagnostiques principales

Le diagnostic de certitude d’une tachycardie supraventriculaire repose essentiellement sur l’enregistrement électrocardiographique pendant une crise. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour obtenir cet enregistrement :

• Électrocardiogramme standard (ECG 12 dérivations) : examen de base qui permet, s’il est réalisé pendant une crise, d’identifier le type précis de tachycardie supraventriculaire. En dehors des crises, l’ECG est souvent normal, mais peut parfois révéler des indices diagnostiques (préexcitation ventriculaire dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White, ondes P anormales dans certaines tachycardies atriales) ;
• Holter ECG : enregistrement continu de l’activité cardiaque pendant 24 à 48 heures, permettant de capturer des épisodes de tachycardie survenant pendant cette période. Particulièrement utile pour les arythmies fréquentes ;
• Enregistreur d’événements : dispositif porté par le patient pendant plusieurs semaines, qui permet d’enregistrer l’ECG lors de symptômes ressentis en appuyant sur un bouton. Utile pour les crises peu fréquentes ;
• ECG d’effort : enregistrement de l’activité cardiaque pendant un exercice physique standardisé. Peut être intéressant si les crises sont déclenchées par l’effort ;
• Holter implantable : petit dispositif implanté sous la peau du thorax, capable d’enregistrer l’activité cardiaque pendant plusieurs années. Indiqué en cas de symptômes rares mais sévères, comme des syncopes inexpliquées.

Ces examens diagnostiques peuvent être réalisés dans les différents centres de Rythmopôle Paris, notamment à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) et Centre Damrémont (Paris 18ème).

Exploration électrophysiologique

Dans certains cas, notamment lorsqu’une ablation est envisagée ou que le diagnostic reste incertain malgré les examens non invasifs, une exploration électrophysiologique endocavitaire (EEP) peut être proposée :

• Il s’agit d’une procédure réalisée au bloc opératoire, généralement sous anesthésie locale, qui consiste à introduire des sondes d’enregistrement dans le cœur via une ponction veineuse au niveau de l’aine ;
• Ces sondes permettent d’enregistrer l’activité électrique interne du cœur et de réaliser une stimulation cardiaque programmée pour tenter de déclencher et d’analyser la tachycardie ;
• L’EEP permet un diagnostic précis du mécanisme et de la localisation de la tachycardie, et peut être suivie immédiatement par une procédure d’ablation si elle est indiquée.

L’exploration électrophysiologique est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris 14ème) par les rythmologues de Rythmopôle Paris.

Bilan cardiologique de base

En complément des examens visant à documenter la tachycardie, un bilan cardiologique de base est généralement recommandé :

• Échocardiographie : permet d’évaluer la structure et la fonction du cœur, et de rechercher d’éventuelles anomalies cardiaques associées ;
• Bilan biologique : incluant notamment un ionogramme (potassium, magnésium, calcium) et un bilan thyroïdien.

La prise en charge des tachycardies supraventriculaires repose sur deux stratégies complémentaires : traiter la crise aiguë et prévenir les récidives.

Traitement de la crise aiguë

Plusieurs approches peuvent être utilisées pour interrompre un épisode de tachycardie supraventriculaire en cours :

• Manœuvres vagales : ces techniques stimulent le nerf vague, ce qui ralentit la conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire et peut interrompre certaines tachycardies (notamment la réentrée intranodale). Elles comprennent :
  • La manœuvre de Valsalva (expiration forcée contre résistance) ;
  • Le massage du sinus carotidien (à réaliser uniquement par un médecin) ;
  • L’immersion du visage dans l’eau froide ;
  • La toux forcée.
• Traitement médicamenteux en urgence :
  • Adénosine intraveineuse : médicament de choix en milieu hospitalier pour les tachycardies par réentrée ;
  • Autres antiarythmiques intraveineux : bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, amiodarone, selon le type de tachycardie et le contexte clinique.
• Cardioversion électrique : choc électrique externe, réservé aux cas réfractaires aux traitements précédents ou en cas d’instabilité hémodynamique.

Prévention des récidives

Deux stratégies peuvent être envisagées pour prévenir les récidives de tachycardie supraventriculaire :

• Stratégie « palliative » : vise à contrôler les symptômes sans éliminer le substrat arythmogène.
  • Abstention thérapeutique et éducation : pour les crises rares et bien tolérées, une simple information sur les manœuvres à réaliser en cas de crise peut suffire ;
  • Traitement médicamenteux « pill-in-the-pocket » : prise d’un médicament uniquement lors d’une crise, pour tenter de l’interrompre ;
  • Traitement médicamenteux préventif au long cours : prise quotidienne d’antiarythmiques (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, flécaïnide, etc.) pour réduire la fréquence des crises. Cette stratégie expose aux effets secondaires des médicaments et n’est pas efficace dans 100% des cas.
• Stratégie « curative » : vise à éliminer définitivement le substrat arythmogène par une procédure d’ablation par cathéter.

Le choix entre ces différentes stratégies dépend du type de tachycardie, de la fréquence et de la tolérance des crises, de l’âge et des comorbidités du patient, ainsi que de ses préférences personnelles. Cette décision est prise en concertation entre le patient et son rythmologue à Rythmopôle Paris, en tenant compte de tous ces facteurs.

Principe de l’ablation

L’ablation par cathéter est une procédure interventionnelle visant à éliminer définitivement le substrat arythmogène responsable de la tachycardie supraventriculaire. Contrairement à ce que son nom suggère, rien n’est véritablement « enlevé » lors de cette procédure ; il s’agit plutôt de créer des lésions ciblées par micro-brûlures pour interrompre les circuits électriques anormaux ou neutraliser les foyers ectopiques.

Deux techniques peuvent être utilisées pour créer ces lésions :

• Ablation par radiofréquence : utilise l’énergie thermique (chaleur) pour créer des lésions localisées ;
• Cryoablation : utilise le froid extrême pour créer des lésions. Cette technique est parfois préférée lorsque la zone à traiter est proche de structures sensibles (comme le nœud auriculo-ventriculaire), car elle permet de tester l’effet de la lésion de manière réversible avant de la rendre permanente.

Déroulement de la procédure

L’ablation des tachycardies supraventriculaires se déroule généralement de la façon suivante :

• Hospitalisation : le plus souvent en ambulatoire (entrée le matin, sortie le soir même) ;
• Anesthésie : généralement locale au niveau du point de ponction, parfois complétée par une sédation légère. Une anesthésie générale peut être nécessaire dans certains cas complexes ;
• Accès : ponction de la veine fémorale (au pli de l’aine), rarement de l’artère fémorale ou d’autres vaisseaux ;
• Positionnement des cathéters : sous guidage radiographique, des sondes sont introduites jusqu’au cœur ;
• Cartographie : identification précise du circuit arythmogène ou du foyer ectopique grâce à l’enregistrement de l’activité électrique intracardiaque et parfois à des systèmes de cartographie tridimensionnelle ;
• Ablation : application d’énergie (radiofréquence ou cryothérapie) pour créer des lésions ciblées ;
• Vérification : tests pour s’assurer que la tachycardie n’est plus inductible ;
• Retrait des cathéters et compression du point de ponction ;
• Surveillance post-procédure pendant quelques heures.

Cette procédure est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris.

Résultats et risques

L’ablation des tachycardies supraventriculaires présente généralement d’excellents résultats :

• Taux de succès élevé : supérieur à 90-95% pour les tachycardies par réentrée intranodale (maladie de Bouveret), les réentrées sur faisceau accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White) et le flutter atrial commun. Légèrement inférieur pour les autres types de tachycardies ;
• Résultat généralement définitif, permettant l’arrêt des médicaments antiarythmiques ;
• Taux de récidive faible, généralement inférieur à 5%, avec possibilité de réaliser une seconde procédure si nécessaire.

Cependant, comme toute procédure interventionnelle, l’ablation comporte certains risques :

• Hématome au point de ponction : complication la plus fréquente, survenant dans environ 2% des cas, généralement sans gravité ;
• Bloc auriculo-ventriculaire nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) : très rare (environ 0,5% des cas), principalement lors de l’ablation de la réentrée intranodale ou de faisceaux accessoires proches du nœud auriculo-ventriculaire (faisceaux parahissiens) ;
• Épanchement péricardique : extrêmement rare (moins de 0,1% des cas) ;
• Complications liées à l’anesthésie ;
• Autres complications rares : lésions vasculaires, infections, complications thromboemboliques.

Ces risques sont systématiquement discutés avec le patient avant la procédure, et mis en balance avec les bénéfices attendus et les alternatives thérapeutiques.

Rythmopôle Paris offre une expertise complète dans la prise en charge des tachycardies supraventriculaires :

• Une équipe de rythmologues spécialisés dans le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque ;
• Un plateau technique complet permettant la réalisation de tous les examens nécessaires au diagnostic précis (ECG, Holter ECG, enregistreurs d’événements) ;
• Une expertise dans les procédures d’ablation par cathéter, avec accès aux technologies les plus avancées (cartographie tridimensionnelle, cryoablation) à l’Institut Mutualiste Montsouris ;
• Une approche personnalisée, tenant compte des symptômes, des préférences et du profil de risque de chaque patient ;
• Un suivi adapté assuré dans plusieurs centres en Île-de-France, facilitant l’accès aux soins ;
• Une expérience significative, avec plusieurs centaines de procédures d’ablation réalisées chaque année.