Tachycardie ventriculaire

Cardiopathies structurelles

Dans la majorité des cas, la tachycardie ventriculaire survient dans un contexte de cardiopathie structurelle :

• Cardiopathie ischémique : la cause la plus fréquente de tachycardie ventriculaire chez l’adulte. Les zones cicatricielles post-infarctus constituent un substrat idéal pour le développement de circuits de réentrée. La TV survient généralement plusieurs années après l’infarctus, lorsque la cicatrice myocardique s’est organisée ;
• Cardiomyopathies : dilatée, hypertrophique, arythmogène du ventricule droit, ou autres formes plus rares ;
• Pathologies inflammatoires : myocardites aiguës ou séquellaires ;
• Cardiopathies valvulaires évoluées : notamment l’insuffisance aortique ou mitrale sévère de longue durée ;
• Séquelles de chirurgie cardiaque : cicatrices ventriculaires post-opératoires ;
• Maladies infiltratives du myocarde : sarcoïdose, amylose.

Dans ces cas, le mécanisme principal est la formation d’un circuit de réentrée : la cicatrice myocardique contient des îlots de cellules myocardiques viables au sein du tissu fibrotique, créant des « canaux électriques » qui permettent à l’influx de se propager lentement et de façon anormale, formant un circuit qui s’auto-entretient.

Tachycardies ventriculaires sans cardiopathie structurelle

Plus rarement, la tachycardie ventriculaire peut survenir sur un cœur apparemment sain :

• Tachycardie ventriculaire idiopathique : principalement la tachycardie de la chambre de chasse ventriculaire droite ou gauche, et la tachycardie fasciculaire ;
• Canalopathies : maladies génétiques affectant les canaux ioniques cardiaques, comme le syndrome du QT long, le syndrome de Brugada, la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique ;
• Causes médicamenteuses : certains antiarythmiques, antipsychotiques, antihistaminiques peuvent prolonger l’intervalle QT et favoriser la survenue de torsades de pointes (forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe) ;
• Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie sévères ;
• Intoxications : cocaïne, amphétamines, autres stimulants ;
• Hyperthyroïdie sévère.

Ces tachycardies ventriculaires idiopathiques sont généralement bénignes et ont un excellent pronostic. Leur mécanisme est souvent lié à une activité déclenchée ou à un automatisme anormal, plutôt qu’à une réentrée sur cicatrice.

La présentation clinique de la tachycardie ventriculaire est très variable, dépendant de plusieurs facteurs :

• La fréquence de la tachycardie ;
• Sa durée ;
• La fonction ventriculaire gauche sous-jacente ;
• La présence ou non d’une cardiopathie associée ;
• La tolérance hémodynamique individuelle.

Les manifestations cliniques peuvent inclure :

• Palpitations : sensation de battements cardiaques rapides, forts ou irréguliers. Il s’agit du symptôme le plus fréquent, particulièrement dans les formes bien tolérées ;
• Dyspnée (essoufflement) à l’effort ou au repos, selon la gravité ;
• Douleurs thoraciques : d’origine ischémique par augmentation des besoins en oxygène du myocarde ou diminution du débit coronaire ;
• Signes d’hypoperfusion cérébrale : vertiges, étourdissements, vision trouble ;
• Syncope (perte de connaissance brève) : survient lorsque le débit cardiaque chute significativement ;
• Signes d’insuffisance cardiaque aiguë : œdème pulmonaire aigu, hypotension artérielle, signes de bas débit ;
• Mort subite : par dégénération en fibrillation ventriculaire.

Il est important de noter que certains épisodes de tachycardie ventriculaire peuvent être asymptomatiques, notamment les épisodes brefs ou non soutenus (durant moins de 30 secondes), et ne sont découverts que lors d’un monitoring électrocardiographique. Même sans symptômes, ces épisodes nécessitent une évaluation car ils peuvent signaler un risque accru d’événements plus graves.

En fonction de la présentation clinique, on distingue plusieurs formes de tachycardie ventriculaire :

• TV bien tolérée : le patient présente des palpitations mais reste hémodynamiquement stable ;
• TV mal tolérée : présence de signes de gravité (hypotension, syncope, insuffisance cardiaque aiguë) ;
• TV non soutenue : épisodes brefs (moins de 30 secondes), souvent asymptomatiques mais qui peuvent être le signe d’un risque accru ;
• TV polymorphe : forme particulière avec QRS variables, souvent associée à un syndrome du QT long (torsades de pointes) ;
• Tempête rythmique : survenue de trois épisodes ou plus de TV/FV en 24 heures.

Méthodes diagnostiques principales

Le diagnostic de tachycardie ventriculaire repose principalement sur la documentation électrocardiographique de l’arythmie :

• Électrocardiogramme standard (ECG) : si l’arythmie est présente au moment de l’examen, l’ECG montre typiquement une tachycardie à complexes larges (QRS ≥ 120 ms) avec des critères spécifiques permettant de la différencier d’une tachycardie supraventriculaire avec aberration ;
• Holter ECG : enregistrement continu de l’ECG pendant 24 à 48 heures, particulièrement utile pour les arythmies intermittentes et pour quantifier la charge arythmique (nombre et durée des épisodes) ;
• Moniteur d’événements ou enregistreur implantable : pour les arythmies très sporadiques, ces dispositifs permettent un enregistrement de plus longue durée (jusqu’à plusieurs années pour les enregistreurs implantables).

Ces examens diagnostiques peuvent être réalisés dans tous les centres de Rythmopôle Paris, notamment à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) et Centre Damrémont (Paris 18ème).

Évaluation de la cardiopathie sous-jacente

Une fois le diagnostic de tachycardie ventriculaire établi, il est essentiel d’évaluer la présence et l’étendue d’une éventuelle cardiopathie sous-jacente :

• Échocardiographie transthoracique : examen fondamental pour évaluer la fonction ventriculaire gauche, détecter des anomalies de la contractilité régionale évocatrices de séquelles d’infarctus, et rechercher d’autres anomalies structurelles ;
• IRM cardiaque : permet une caractérisation tissulaire précise, notamment la détection et la quantification de fibrose ou de cicatrices myocardiques qui constituent le substrat de la tachycardie ventriculaire ;
• Coronarographie : indiquée en cas de suspicion de cardiopathie ischémique pour évaluer l’état des artères coronaires ;
• Scanner cardiaque : peut compléter l’évaluation, notamment pour l’analyse de l’anatomie coronaire ou la détection de calcifications.

Ces examens d’imagerie avancée sont disponibles à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris 14ème), où les rythmologues de Rythmopôle Paris disposent d’un plateau technique complet.

Études électrophysiologiques

Dans certains cas, une exploration électrophysiologique invasive peut être nécessaire :

• Étude électrophysiologique endocavitaire : permet de confirmer le diagnostic en cas de doute, d’évaluer la vulnérabilité ventriculaire par des protocoles de stimulation, et de localiser précisément l’origine de la tachycardie en vue d’une ablation ;
• Cartographie électroanatomique : technologie avancée permettant de créer une reconstruction tridimensionnelle du cœur avec superposition des informations électriques, essentielle pour guider les procédures d’ablation complexes.

Ces procédures spécialisées sont réalisées à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues experts de Rythmopôle Paris.

L’évaluation du risque est une étape cruciale pour déterminer la stratégie thérapeutique optimale. Plusieurs facteurs sont pris en compte :

• Présence et sévérité d’une cardiopathie sous-jacente : principal déterminant pronostique. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est particulièrement importante (risque majeur si FEVG < 35%) ;
• Caractéristiques de la tachycardie : une TV soutenue et/ou mal tolérée sur le plan hémodynamique est associée à un risque plus élevé qu’une TV non soutenue ou bien tolérée ;
• Circonstances de survenue : une TV survenant au repos est généralement de moins bon pronostic qu’une TV déclenchée uniquement par l’effort ;
• Réponse au traitement médical : la récidive malgré un traitement antiarythmique optimal est un facteur de mauvais pronostic ;
• Comorbidités : insuffisance rénale, BPCO, diabète peuvent aggraver le pronostic.

Cette évaluation personnalisée du risque, réalisée par les rythmologues de Rythmopôle Paris, permet d’orienter les décisions thérapeutiques, notamment l’indication d’implantation d’un défibrillateur automatique implantable.

Traitement de la phase aiguë

La prise en charge d’un épisode aigu de tachycardie ventriculaire dépend de sa tolérance hémodynamique :

• TV mal tolérée (hypotension, syncope, signes d’insuffisance cardiaque aiguë) :
  • Cardioversion électrique externe en urgence, sous sédation brève ;
  • Puis traitement antiarythmique intraveineux pour prévenir les récidives immédiates.
• TV bien tolérée :
  • Traitement médicamenteux par voie intraveineuse (amiodarone, lidocaïne, procaïnamide) ;
  • Cardioversion électrique si échec du traitement médicamenteux.

Ces prises en charge d’urgence sont assurées dans les services d’urgence et de soins intensifs cardiologiques, en lien avec les rythmologues de Rythmopôle Paris.

Traitements préventifs au long cours

Pour prévenir les récidives de tachycardie ventriculaire, plusieurs stratégies sont disponibles :

• Traitement de la cardiopathie sous-jacente :
  • Revascularisation coronaire en cas de cardiopathie ischémique ;
  • Traitement médical optimal de l’insuffisance cardiaque ;
  • Correction des facteurs déclenchants (troubles électrolytiques, médicaments arythmogènes, etc.).
• Traitement médicamenteux antiarythmique :
  • Bêta-bloquants : traitement de première ligne, en particulier en cas de cardiopathie ischémique ;
  • Amiodarone : antiarythmique de classe III, le plus efficace mais avec des effets secondaires potentiellement graves lors d’une utilisation prolongée ;
  • Autres antiarythmiques (sotalol, mexilétine, etc.) selon le contexte clinique.
• Défibrillateur automatique implantable (DAI) :
  • Traitement de référence en prévention secondaire (après un épisode de TV soutenue ou de fibrillation ventriculaire) ;
  • Également indiqué en prévention primaire chez les patients à haut risque (FEVG ≤ 35% malgré traitement médical optimal) ;
  • Ne traite pas la cause de l’arythmie mais prévient ses conséquences potentiellement fatales en délivrant un choc électrique ou une stimulation anti-tachycardique (ATP) en cas de récidive.
• Ablation par cathéter :
  • Traitement curatif visant à éliminer le substrat arythmogène ;
  • Particulièrement efficace pour les TV liées à un circuit de réentrée (TV post-infarctus, TV idiopathiques) ;
  • Peut être proposée en complément du DAI pour réduire les récidives et donc les thérapies du défibrillateur ;
  • Réalisée par voie percutanée, sous anesthésie locale ou générale, cette procédure comprend une cartographie électroanatomique précise du circuit de la tachycardie, suivie de l’ablation par radiofréquence ou cryothérapie des zones critiques.

L’implantation de défibrillateurs et les procédures d’ablation complexes sont réalisées à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris. Il est important de noter que ces traitements invasifs ne concernent qu’un petit nombre de patients, ceux présentant des tachycardies ventriculaires significatives ou à haut risque de complications graves.

Suivi médical recommandé

Les patients présentant des tachycardies ventriculaires nécessitent un suivi rythmologique régulier :

• Consultations cardiologiques avec ECG tous les 3 à 6 mois ;
• Holter ECG périodique pour évaluer la charge arythmique et l’efficacité du traitement ;
• Contrôle des défibrillateurs implantables tous les 3 à 6 mois ;
• Évaluation régulière de la fonction ventriculaire gauche par échocardiographie ;
• Adaptation du traitement antiarythmique en fonction de l’évolution.

Ce suivi spécialisé est assuré dans plusieurs centres de Rythmopôle Paris, dont Cardiopôle Peupliers-Trubert et Centre Cœur et Santé Bernouilli (Paris 8ème).

Activité physique

Les recommandations concernant l’activité physique dépendent du type de tachycardie ventriculaire et de la cardiopathie sous-jacente :

• Pour les TV idiopathiques sans cardiopathie structurelle : l’activité physique modérée est généralement autorisée, avec parfois des restrictions pour les sports intenses selon le type de TV ;
• En cas de cardiopathie structurelle : les recommandations sont adaptées à la sévérité de la cardiopathie et à la stabilité de l’arythmie ;
• Pour les patients porteurs d’un défibrillateur : les sports de contact et certaines activités à risque de traumatisme sont généralement déconseillés.

Un programme de réadaptation cardiaque supervisée peut être proposé à Cardiopôle Yvart, permettant de reprendre progressivement une activité physique adaptée et sécurisée.

Facteurs déclenchants à éviter

Certains facteurs peuvent favoriser la survenue de tachycardies ventriculaires et doivent être identifiés et évités :

• Stress émotionnel intense ;
• Consommation excessive de stimulants (caféine, nicotine) ;
• Médicaments potentiellement arythmogènes ;
• Troubles électrolytiques (régimes restrictifs, diurétiques non contrôlés) ;
• Certains facteurs environnementaux (altitude extrême, plongée sous-marine) selon le type d’arythmie.

Une éducation thérapeutique personnalisée est proposée aux patients suivis à Rythmopôle Paris pour identifier et gérer ces facteurs déclenchants.

Rythmopôle Paris offre une expertise complète dans la prise en charge des tachycardies ventriculaires :

• Une équipe de rythmologues spécialisés dans le diagnostic et le traitement des arythmies ventriculaires complexes ;
• Un plateau technique avancé à l’Institut Mutualiste Montsouris permettant la réalisation de cartographies électroanatomiques tridimensionnelles et de procédures d’ablation complexes ;
• Une expertise dans l’implantation et la programmation des défibrillateurs automatiques implantables ;
• Un suivi personnalisé avec contrôle des dispositifs implantables dans plusieurs centres en Île-de-France ;
• Une approche multidisciplinaire intégrant cardiologues interventionnels, rythmologues et spécialistes de l’insuffisance cardiaque pour une prise en charge globale ;
• L’accès à des techniques innovantes comme l’ablation par radiofréquence irriguée, la cryothérapie et les systèmes de cartographie haute densité.