Arrêt cardiaque

Mécanismes principaux

D’un point de vue rythmologique, deux situations très différentes peuvent être à l’origine d’un arrêt cardiaque :

• La fibrillation ventriculaire (FV) : il s’agit d’une arythmie grave caractérisée par des contractions rapides, irrégulières et désynchronisées des ventricules. Le cœur « s’agite » de façon anarchique sans pouvoir assurer de pompage efficace du sang. C’est l’équivalent d’un « orage électrique » cardiaque. La FV est responsable d’environ 75 à 80% des arrêts cardiaques extra-hospitaliers chez l’adulte ;
• L’asystolie : correspond à l’absence totale d’activité électrique cardiaque, visualisée par une ligne plate sur l’électrocardiogramme. C’est ce qu’on appelle communément « ligne plate ». Dans cette situation, le cœur est complètement arrêté ;
• L’activité électrique sans pouls (AESP) : situation où une activité électrique cardiaque est visible sur le monitoring, mais aucune contraction mécanique efficace n’est générée, ne permettant pas de créer un pouls perceptible.

Il est essentiel de distinguer ces différents mécanismes car leur prise en charge diffère. Notamment, seule la fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire sans pouls sont accessibles à un traitement par choc électrique (défibrillation), alors que ce dernier est inefficace en cas d’asystolie ou d’AESP.

Causes sous-jacentes

Les causes d’arrêt cardiaque sont multiples et peuvent être regroupées en plusieurs catégories :

• Causes cardiaques :
  • Cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde aigu ou séquelles d’infarctus) : première cause d’arrêt cardiaque chez l’adulte ;
  • Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, arythmogène du ventricule droit) ;
  • Troubles du rythme ventriculaire graves (syndrome de Brugada, syndrome du QT long) ;
  • Troubles de conduction sévères (blocs auriculo-ventriculaires de haut degré) ;
  • Tamponnade cardiaque (compression du cœur par un épanchement péricardique) ;
  • Myocardites aiguës.
• Causes respiratoires :
  • Asphyxie aiguë (corps étranger, noyade, pendaison) ;
  • Embolie pulmonaire massive ;
  • Pneumothorax suffocant ;
  • Insuffisance respiratoire terminale.
• Causes métaboliques et toxiques :
  • Troubles électrolytiques sévères (hyperkaliémie, hypokaliémie) ;
  • Intoxications médicamenteuses (antiarythmiques, psychotropes) ;
  • Intoxications aux drogues (cocaïne, amphétamines) ;
  • Hypothermie profonde.
• Causes neurologiques :
  • Accident vasculaire cérébral massif ;
  • Hémorragie méningée grave.
• Causes traumatiques :
  • Traumatisme thoracique sévère ;
  • Hémorragie massive ;
  • Électrisation/électrocution.

Une évaluation complète par un rythmologue est recommandée pour les survivants d’un arrêt cardiaque, afin d’identifier la cause sous-jacente et de mettre en place une prévention secondaire appropriée. Cette évaluation peut être réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris 14ème), où les rythmologues de Rythmopôle Paris disposent de plateaux techniques adaptés.

L’arrêt cardiaque se caractérise par une apparition brutale et sans signe avant-coureur dans environ 50% des cas. Cependant, dans les heures ou minutes précédant l’événement, certains signes peuvent parfois être observés :

• Prodromes (signes avant-coureurs) :
  • Douleur thoracique (en cas d’infarctus du myocarde sous-jacent) ;
  • Palpitations ;
  • Malaise général, sensation de faiblesse intense ;
  • Essoufflement soudain ;
  • Sueurs froides, nausées ;
  • Anxiété inexpliquée, sensation de mort imminente.

Au moment de l’arrêt cardiaque, les manifestations sont caractéristiques et permettent un diagnostic immédiat :

• Signes cliniques :
  • Perte de conscience soudaine ;
  • Absence de réponse à la stimulation (inconscience) ;
  • Arrêt respiratoire ou respiration agonique (gasps) ;
  • Absence de pouls central (carotidien ou fémoral) ;
  • Dans 10 à 20% des cas, la présence de convulsions brèves peut être observée en raison de l’hypoxie cérébrale.

Populations à risque

Certaines populations présentent un risque accru d’arrêt cardiaque :

• Patients atteints de cardiopathie ischémique connue ;
• Patients présentant une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche basse (< 35%) ;
• Antécédents familiaux de mort subite précoce (< 45 ans) ;
• Porteurs de mutations génétiques associées à des troubles du rythme cardiaque (syndrome du QT long, syndrome de Brugada, cardiomyopathie hypertrophique, etc.) ;
• Patients avec des antécédents d’arythmies ventriculaires graves.

Pour ces patients à haut risque, une prise en charge préventive spécifique peut être mise en place, incluant le dépistage des facteurs déclenchants, un traitement médicamenteux adapté et parfois l’implantation d’un défibrillateur automatique. Cette prévention est assurée notamment à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème), où des consultations spécialisées en rythmologie sont proposées.

Diagnostic de l’arrêt cardiaque

Le diagnostic d’un arrêt cardiaque repose sur l’identification rapide de signes cliniques caractéristiques :

• La victime ne répond pas lorsqu’on lui parle ou qu’on la stimule ;
• La victime ne respire pas normalement (absence de respiration ou respiration anormale de type « gasping ») ;
• Pour les professionnels de santé uniquement : absence de pouls carotidien ou fémoral (la recherche du pouls n’est plus recommandée pour le grand public en raison de sa difficulté et du risque de retarder les compressions thoraciques).

En cas de doute, il est recommandé de considérer qu’il s’agit d’un arrêt cardiaque et de débuter immédiatement les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire.

Prise en charge immédiate

La prise en charge d’un arrêt cardiaque repose sur la chaîne de survie, qui comprend quatre maillons essentiels :

1. Alerte précoce : appeler immédiatement les services d’urgence (15, 18 ou 112) ;
2. Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) précoce :
   • Placer la victime sur une surface dure et plane, dégager la poitrine ;
   • Effectuer des compressions thoraciques au milieu du thorax, à une fréquence de 100-120 par minute et une profondeur de 5-6 cm ;
   • Pour les personnes formées : alterner 30 compressions thoraciques et 2 insufflations. Pour les non-formés : effectuer des compressions thoraciques seules sans interruption ;
   • Poursuivre jusqu’à l’arrivée des secours ou l’épuisement du sauveteur. Si plusieurs sauveteurs sont présents, se relayer toutes les 2 minutes pour maintenir l’efficacité des compressions.
3. Défibrillation précoce :
   • Utiliser un défibrillateur automatisé externe (DAE) dès qu’il est disponible ;
   • Allumer l’appareil et suivre les instructions vocales ;
   • Placer les électrodes comme indiqué sur le thorax nu et sec de la victime ;
   • S’assurer que personne ne touche la victime pendant l’analyse du rythme cardiaque et la délivrance du choc si indiqué ;
   • Reprendre immédiatement les compressions thoraciques après le choc.
4. Soins médicalisés avancés : à l’arrivée des équipes de secours médicalisées (SAMU, SMUR), des techniques avancées de réanimation sont mises en œuvre :
   • Intubation et ventilation mécanique ;
   • Accès vasculaire et administration de médicaments (adrénaline, amiodarone) ;
   • Défibrillation manuelle ;
   • Traitement des causes réversibles ;
   • Transport vers un centre hospitalier spécialisé.

Prise en charge hospitalière et post-réanimation

Après la réanimation initiale et la récupération d’une activité cardiaque spontanée, la prise en charge hospitalière vise à :

• Stabiliser l’état hémodynamique du patient ;
• Identifier et traiter la cause sous-jacente de l’arrêt cardiaque (coronarographie en urgence en cas de suspicion d’infarctus) ;
• Mettre en œuvre des mesures de neuroprotection (contrôle ciblé de la température) ;
• Prévenir et traiter les défaillances d’organes secondaires ;
• Évaluer le pronostic neurologique.

Une fois le patient stabilisé, une évaluation cardiologique complète est réalisée par les rythmologues pour déterminer l’étiologie exacte et mettre en place une stratégie de prévention secondaire adaptée, qui peut inclure l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) dans certains cas.

Cette évaluation et la mise en place de dispositifs implantables sont réalisées à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris.

Prévention primaire

La prévention primaire vise à éviter la survenue d’un premier arrêt cardiaque chez les personnes à risque :

• Dépistage et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire :
  • Hypertension artérielle ;
  • Diabète ;
  • Dyslipidémie ;
  • Tabagisme ;
  • Obésité, sédentarité.
• Diagnostic et traitement des cardiopathies :
  • Prise en charge optimale de la maladie coronaire ;
  • Traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque ;
  • Correction des valvulopathies sévères.
• Dépistage des maladies rythmiques héréditaires dans les familles à risque (consultation de cardio-génétique).
• Implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) en prévention primaire chez certains patients à haut risque :
  • Patients avec dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG ≤ 35%) malgré un traitement médical optimal ;
  • Certaines cardiomyopathies hypertrophiques ou arythmogènes du ventricule droit ;
  • Syndromes rythmiques génétiques à haut risque (syndrome de Brugada, QT long, etc.).

Ces évaluations préventives peuvent être réalisées dans les différents centres de Rythmopôle Paris, notamment à Centre Cœur et Santé Bernouilli (Paris 8ème) et Cardiopôle Yvart (Paris 15ème).

Prévention secondaire

La prévention secondaire concerne les survivants d’un arrêt cardiaque et vise à éviter les récidives :

• Implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) : recommandée pour la grande majorité des survivants d’un arrêt cardiaque dont la cause n’est pas totalement réversible ;
• Traitement de la cause sous-jacente :
  • Revascularisation coronaire en cas de cardiopathie ischémique ;
  • Traitement médicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque ;
  • Traitement antiarythmique complémentaire dans certains cas.
• Suivi rythmologique régulier avec contrôle du DAI et adaptation des traitements.
• Éducation du patient et de son entourage sur les signes d’alerte et les mesures d’urgence.

L’implantation et le suivi des défibrillateurs automatiques implantables sont réalisés à l’Institut Mutualiste Montsouris et le suivi peut être effectué dans plusieurs centres de Rythmopôle Paris, dont Cardiopôle Peupliers-Trubert.

Sensibilisation et formation du grand public

La prévention des décès par arrêt cardiaque passe également par la formation du grand public aux gestes de premiers secours :

• Formation aux gestes de premiers secours (PSC1) ;
• Apprentissage de l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes (DAE) ;
• Installation de DAE dans les lieux publics et sensibilisation à leur présence ;
• Développement d’applications mobiles permettant de localiser les DAE et d’alerter les secouristes volontaires à proximité.

Des formations aux gestes qui sauvent sont régulièrement organisées par diverses associations (Croix-Rouge, Protection Civile, etc.) et certaines sont également proposées dans le cadre d’actions de sensibilisation par les équipes de Rythmopôle Paris.

Séquelles et réadaptation

Les patients réanimés après un arrêt cardiaque nécessitent une prise en charge spécifique :

• Évaluation neurologique : les lésions anoxiques cérébrales, présentes chez environ 30-50% des survivants, peuvent aller de troubles cognitifs légers à des déficits neurologiques sévères. Une rééducation neurologique spécifique est souvent nécessaire ;
• Prise en charge psychologique : syndrome de stress post-traumatique, anxiété et dépression sont des complications fréquentes requérant un soutien adapté ;
• Réadaptation cardiovasculaire : essentielle pour optimiser la récupération fonctionnelle, elle est proposée à Cardiopôle Yvart où un programme personnalisé peut être établi.

Suivi des patients porteurs de défibrillateur implantable

La majorité des survivants d’un arrêt cardiaque bénéficient de l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) :

• Consultations de surveillance : contrôles réguliers du DAI (tous les 3 à 6 mois) et possibilité de télésurveillance permettant une détection précoce d’anomalies ou d’arythmies ;
• Optimisation des réglages : personnalisation des paramètres de détection et de thérapie du dispositif pour minimiser les chocs inappropriés ;
• Adaptation thérapeutique : ajustement régulier des traitements médicamenteux en complément du DAI ;
• Éducation thérapeutique : information sur les précautions à observer (environnements électromagnétiques, activités physiques autorisées) et la conduite à tenir en cas de choc.

Ce suivi spécialisé est assuré dans plusieurs centres de Rythmopôle Paris, avec une attention particulière portée à l’optimisation des réglages et à la prévention des complications.

Rythmopôle Paris offre une expertise complète pour la prise en charge des patients ayant présenté un arrêt cardiaque ou à risque de cette complication :

• Une équipe de rythmologues expérimentés spécialisés dans le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque à risque vital ;
• Un plateau technique complet à l’Institut Mutualiste Montsouris permettant la réalisation de tous les examens nécessaires à l’évaluation post-arrêt cardiaque (coronarographie, IRM cardiaque, scanner cardiaque, exploration électrophysiologique) ;
• Une expertise dans l’implantation et la programmation des défibrillateurs automatiques implantables ;
• Un programme de réadaptation cardiaque adapté pour les survivants d’arrêt cardiaque à Cardiopôle Yvart ;
• Un suivi personnalisé avec contrôle des dispositifs implantables dans plusieurs centres en Île-de-France ;
• Une approche multidisciplinaire intégrant cardiologues, rythmologues, neurologues et psychologues pour une prise en charge globale ;
• Une expertise en cardio-génétique pour le dépistage familial en cas de suspicion de pathologie héréditaire.