Pacemaker et bradycardie : reconnaître les symptômes, comprendre l’indication et anticiper son parcours de soins

La bradycardie correspond à un rythme cardiaque trop lent, parfois bien toléré, parfois responsable de malaises, d’une fatigue importante ou de pertes de connaissance. Dans certaines situations, ce ralentissement persistant ou ces pauses justifient la mise en place d’un pacemaker (stimulateur cardiaque) pour sécuriser le rythme et améliorer le quotidien.

Cette page explique de façon simple comment reconnaître une bradycardie symptomatique, dans quels cas un pacemaker est proposé, comment se déroule le parcours avant et après l’implantation, et quand recontacter rapidement un spécialiste.

Symptômes de lenteur cardiaque, malaises ou pertes de connaissance ? Il est possible de prendre rendez-vous avec un rythmologue du Rythmopôle :

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Comprendre la bradycardie : quand le cœur bat trop lentement

Au repos, un cœur adulte bat habituellement entre 60 et 80 fois par minute. On parle de bradycardie lorsque la fréquence descend en dessous de 60 battements par minute. Cette définition reste cependant contextuelle : certains sujets entraînés (sportifs, jeunes adultes) présentent un rythme lent sans aucun symptôme ni danger.

La bradycardie devient préoccupante lorsqu’elle s’accompagne de signes comme des malaises, une fatigue inhabituelle, un essoufflement à l’effort ou des pertes de connaissance. Dans ce cas, il peut s’agir d’une manifestation de dysfonction sinusale ou de trouble de conduction entre les oreillettes et les ventricules.

Pour aller plus loin sur les différents types de ralentissements et leurs causes, voir aussi la page dédiée aux Bradycardies et l’article grand public « La bradycardie : quand le cœur fait des économies d’énergie ».

Fatigue, stress ou vraie bradycardie ? Faire la différence

De nombreuses situations de la vie courante peuvent provoquer une impression de « coup de mou » sans lien direct avec le rythme cardiaque : manque de sommeil, période de stress, infection, anémie, dépression, effets secondaires médicamenteux, etc. Il est donc important de distinguer une fatigue diffuse d’une vraie bradycardie symptomatique.

Signes en faveur d’une bradycardie symptomatique

• Malaises ou sensations de tête qui tourne en position debout
• Pertes de connaissance brutales (syncope)
• Palpitations lentes, avec impression que le cœur « s’arrête » quelques instants
• Essoufflement à l’effort pour des activités habituellement bien tolérées
• Ralentissement important de la fréquence cardiaque mesurée (par exemple au tensiomètre ou à la montre connectée) associé à ces symptômes

À l’inverse, une fatigue isolée, fluctuante, sans malaise ni syncope, est rarement liée à une bradycardie significative. Une consultation médicale permet toutefois de trancher et d’orienter vers les examens adaptés.

Quand suspecter un bloc auriculo-ventriculaire (bloc AV) ?

Le bloc auriculo-ventriculaire correspond à un ralentissement ou une interruption de la conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules. Selon le degré du bloc, le cœur peut simplement battre plus lentement ou, dans les formes avancées, présenter des pauses prolongées.

Certains blocs sont bien tolérés et découverts fortuitement à l’électrocardiogramme. D’autres, en revanche, s’accompagnent de symptômes marqués :

• Syncope sans signe avant-coureur
• Malaises répétés avec chute
• Ralentissement marqué de la fréquence observé sur l’ECG ou un Holter
• Intolérance nette à l’effort, avec sensation de « cœur bloqué »

Dans ces situations, un bloc AV de haut degré peut être en cause. La mise en évidence à l’ECG, au Holter ECG ou lors d’examens rythmologiques spécialisés oriente alors vers une indication de pacemaker pour assurer une conduction régulière et prévenir les pauses dangereuses.

Du symptôme au diagnostic : les étapes du parcours

La première étape est la consultation médicale, souvent auprès du médecin traitant ou d’un cardiologue, puis d’un rythmologue si un trouble du rythme est suspecté. Le but est de corréler les symptômes à une anomalie électrique objectivée.

Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire précise la nature des symptômes (malaises, chutes, fatigue, essoufflement, confusion), leur fréquence, le contexte de survenue (repos, effort, après un repas), ainsi que les traitements en cours. L’examen clinique recherche une tension artérielle basse, un pouls lent ou irrégulier, des souffles cardiaques ou d’autres signes associés.

Examens de base

• Électrocardiogramme (ECG) au repos, qui enregistre le tracé électrique sur quelques secondes et peut déjà montrer une bradycardie ou un bloc AV.
• Holter ECG sur 24 à 72 heures (voire plus), qui surveille le rythme sur la durée et permet de relier précisément les symptômes aux anomalies du rythme. Pour en savoir plus sur cet examen, voir la page dédiée Holter ECG : définition, indications, déroulement.
• Parfois un test d’effort ou d’autres examens (bilan sanguin, échocardiographie) pour rechercher une cause associée.

Dans des situations plus complexes ou lorsque les symptômes persistent sans corrélation évidente, un Holter implantable peut être proposé. Ce petit dispositif, placé sous la peau, enregistre le rythme sur plusieurs mois et permet de documenter des épisodes rares de bradycardie ou de bloc AV.

Pour mieux comprendre le déroulement d’une consultation spécialisée, le patient peut aussi se référer à l’article « Consulter un rythmologue : quand et comment préparer sa consultation » disponible sur le site du Rythmopôle.

Quand un pacemaker est-il indiqué en cas de bradycardie ?

La décision d’implanter un pacemaker repose toujours sur deux éléments :

• la mise en évidence d’une bradycardie significative, de pauses ou d’un bloc AV de haut degré,
• la corrélation avec des symptômes gênants ou potentiellement graves (malaises, syncope, intolérance à l’effort).

Les principales situations dans lesquelles un pacemaker est discuté sont :

• Dysfonction sinusale avec fréquence très lente au repos ou absence d’augmentation à l’effort, responsable de fatigue et de malaises.
• Bloc AV de haut degré (bloc AV complet ou blocs avancés) documenté sur l’ECG ou le Holter, surtout s’il est symptomatique.
• Pauses prolongées, parfois nocturnes, documentées et associées à des pertes de connaissance ou des chutes.
• Bradycardies induites ou aggravées par certains traitements indispensables (par exemple certains médicaments cardiovasculaires), lorsqu’aucune alternative thérapeutique n’est possible.

Le pacemaker ne vise pas à « accélérer » le cœur en permanence : il délivre une stimulation lorsque le rythme spontané est trop lent ou absent, afin de garantir une fréquence minimale compatible avec un bon fonctionnement des organes.

La décision est prise au cas par cas, en s’appuyant sur les recommandations internationales et une discussion approfondie entre le patient, le cardiologue et le rythmologue.

Décision partagée : comprendre les bénéfices, les risques et les alternatives

Avant de programmer une implantation, le rythmologue explique :

• le mécanisme de la bradycardie en cause,
• le type de stimulateur envisagé (une ou deux sondes, parfois dispositifs plus spécifiques),
• les bénéfices attendus : réduction des malaises, prévention des syncopes, amélioration de la tolérance à l’effort, sécurisation du rythme,
• les principaux risques liés à la procédure (hématome, déplacement de sonde, infection, complications rares),
• les alternatives possibles lorsque la situation le permet (adaptation de traitement, surveillance rapprochée, traitement d’une cause réversible).

Dans certains cas plus complexes, un avis complémentaire ou une concertation pluridisciplinaire peuvent être proposés. Le patient reste au centre de la décision, avec un temps de réflexion adapté.

Avant, pendant et après l’implantation du pacemaker

Préparation de la procédure

Une fois la décision prise, une date d’intervention est fixée. La préparation comporte généralement :

• un bilan sanguin et, si nécessaire, des examens complémentaires adaptés à l’état général,
• une revue des traitements anticoagulants ou antiagrégants, adaptée selon les protocoles en vigueur,
• une information claire sur le déroulement de la procédure, la durée de l’hospitalisation, les consignes de jeûne et de mobilisation du bras du côté implanté.

Déroulement de l’implantation

L’implantation se fait le plus souvent sous anesthésie locale avec une sédation légère, en salle de rythmologie ou de cardiologie interventionnelle. Le rythmologue introduit une ou plusieurs sondes par une veine (sous-clavière, céphalique ou axillaire), les positionne sous contrôle radiologique dans les cavités cardiaques, puis les connecte à un boîtier placé sous la peau au niveau de la région sous-claviculaire.

Des tests sont réalisés sur place pour vérifier la qualité de la stimulation et de la détection. L’intervention dure en général de moins d’une heure à un peu plus selon les situations.

Immédiatement après la pose

Après la procédure, une surveillance est assurée en salle de réveil puis en chambre. Une radiographie thoracique et un ECG de contrôle vérifient la position des sondes et les paramètres initiaux. Un pansement compressif est mis en place pour limiter le risque d’hématome.

Avant la sortie, les consignes sont réexpliquées : limiter les mouvements amples du bras du côté implanté pendant quelques jours, surveiller la douleur, la rougeur ou l’apparition d’un écoulement au niveau de la cicatrice, et respecter la prescription médicamenteuse.

Suivi à long terme : contrôles, réglages et télécardiologie

Une fois l’implantation réalisée, le pacemaker nécessite un suivi régulier pour vérifier le bon fonctionnement du système, adapter les réglages et surveiller la batterie.

Contrôles en consultation

Un premier contrôle précoce est programmé, puis des visites régulières sont organisées en fonction du type de dispositif, de la dépendance à la stimulation et du profil clinique. Lors de ces consultations, l’équipe vérifie :

• les paramètres électriques (seuils de stimulation, détection, impédances),
• la proportion de temps durant laquelle le pacemaker stimule le cœur,
• les éventuels épisodes de trouble du rythme détectés par le boîtier,
• les symptômes rapportés par le patient (fatigue, essoufflement, palpitations, malaises).

Les réglages sont ajustés pour concilier confort, sécurité et durée de vie de la batterie. La télécardiologie peut compléter ce suivi en permettant une surveillance à distance selon les caractéristiques du dispositif.

Durée de vie de la batterie et remplacement

La durée de vie d’un pacemaker dépend du taux de stimulation, des réglages et des caractéristiques techniques du boîtier. Lorsque la batterie approche de sa fin de vie, une alerte progressive est détectée lors des contrôles. Cela laisse un délai suffisant pour programmer, de manière sereine, le remplacement du boîtier, en général par un geste plus simple que la première implantation (les sondes étant conservées lorsqu’elles fonctionnent correctement).

Vivre avec un pacemaker : rassurer et encadrer

Pour la plupart des patients implantés pour bradycardie, le pacemaker permet de retrouver un quotidien plus stable : moins de malaises, meilleure tolérance à l’effort, sentiment de sécurité renforcé. La reprise des activités se fait progressivement, en respectant les consignes données lors de la sortie et lors des contrôles.

Les activités domestiques et professionnelles sont, dans la majorité des cas, compatibles avec le dispositif. Certains métiers exposant à de fortes contraintes électromagnétiques doivent être discutés individuellement. De nombreux stimulateurs modernes sont désormais compatibles avec l’IRM, sous réserve de respecter un protocole dédié établi avec l’équipe de rythmologie.

Quand recontacter un rythmologue en urgence ?

Certains signes imposent de recontacter rapidement le centre qui suit le pacemaker :

• douleur croissante, rougeur, chaleur ou écoulement au niveau de la poche du boîtier,
• fièvre inexpliquée, surtout si elle persiste,
• retour de malaises, syncope, chutes ou essoufflement inhabituel,
• sensation de « cœur qui ralentit » de nouveau, associée à des symptômes.

En cas de doute, il est recommandé de ne pas attendre, et de solliciter un avis spécialisé. Le Rythmopôle reste joignable pour organiser un avis ou un contrôle dans des délais adaptés à l’urgence.

Pour toute question ou symptôme inquiétant, il est possible de :

• Contacter le Rythmopôle
• Prendre rendez-vous sur Doctolib

En résumé

En cas de bradycardie symptomatique ou de bloc de conduction documenté, le pacemaker constitue un traitement efficace et éprouvé pour sécuriser le rythme et prévenir les syncopes. La décision repose sur une analyse précise des symptômes et des tracés, dans le cadre d’un parcours structuré associant consultation spécialisée, examens ciblés, implantation lorsque cela est indiqué, puis suivi régulier.

Un dialogue continu entre le patient, le cardiologue, le rythmologue et le médecin traitant permet d’ajuster au mieux la prise en charge, en intégrant les autres aspects de la santé cardiovasculaire (hypertension, prévention des événements, hygiène de vie, accompagnement).

Références

• European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.
• American Heart Association (AHA). 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.