Pacemaker : une intervention si compliquée que ça ?

Le pacemaker a pour but d’empêcher tout risque de ralentissement du cœur chez les patients présentant un cœur lent ou des pauses cardiaques.

Depuis l’implantation du premier stimulateur cardiaque en 1958, le matériel a profondément évolué. Les avancées technologiques ont permis une miniaturisation du matériel. Depuis maintenant plus de 20 ans, on peut estimer que le matériel est arrivé à maturité assurant efficacité, fiabilité et longévité.

Il n’en reste pas moins que la pose d’un stimulateur cardiaque reste un geste chirurgical. Même s’il est bénin dans la majorité des cas, il peut exposer à des complications.

Comment fait-on pour poser un pacemaker ?

L’implantation d’un stimulateur cardiaque correspond à la mise en place de sondes par l’intermédiaire des vaisseaux (veines) qui vont relier le stimulateur cardiaque placé sous la peau au niveau de la clavicule, aux cavités cardiaques.

Quand le cœur est trop lent, le stimulateur cardiaque envoie alors une impulsion électrique à travers ces sondes ce qui va obliger le cœur à se contracter.

Les indications de stimulateur cardiaque sont parfaitement définies. Elle répondent aux recommandations des sociétés savantes de cardiologie nationales ou internationales.

On peut distinguer toutefois deux types d’indications :

• Les indications traditionnelles de stimulation cardiaque. Le but est d’éviter tout risque de ralentissement pathologique du cœur (par la mise en place d’une ou deux sondes au niveau du cœur droit reliées au pacemaker).
• Et les indications hémodynamiques de stimulation cardiaque (resynchronisation cardiaque). Elle ont pour but d’améliorer la qualité contractile du cœur.

Comment se déroule la pose du pacemaker ?

Tout d’abord, le geste est réalisé au bloc opératoire.

Ensuite, l’intervention est systématiquement réalisée sous anesthésie locale, à laquelle  il est souhaitable de rajouter une sédation. Elle est réalisée par une infirmière ou un médecin anesthésiste. Cela est effectué pour un plus grand confort pour le patient, diminuant ainsi les risques de complications.

Enfin, le geste dure en général 20 à 40 minutes, et est effectué par un cardiologue spécialisé en rythmologie.

Il est évident que l’expérience du praticien est une garantie de sécurisation de l’intervention.

La durée d’hospitalisation tend à diminuer avec le temps. Actuellement, la durée d’hospitalisation moyenne pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque est de 48 à 72 heures.

Certaines équipes ont la possibilité d’effectuer ce geste en hospitalisation ambulatoire. Ceci est notamment proposé pour les changements de boitier de pacemaker.

Les suites opératoires sont habituellement courtes et simples. Ainsi, le patient va reprendre une vie complètement normale rapidement.

C’est dangereux comme opération ?

Il s’agit d’une intervention relativement bénigne. Le taux de complications extrêmement faible, et la balance bénéfice risque fortement en faveur de l’intervention.

En dehors de ces indications traditionnelles, notre spécialité est en perpétuelle évolution.

Les pacemaker spéciaux.

Ainsi depuis un peu plus de 20 ans sont apparues des nouvelles indications de stimulation cardiaque en particulier dans certaines formes d’insuffisance cardiaque où il existe une désynchronisation de la contraction ventriculaire.

le pacemaker à … trois sondes …

Ainsi, dans ces indications, la mise en place de stimulateur cardiaque particulier dit triple chambre (avec mise en place de trois sondes dont une sonde ventriculaire gauche positionnée dans les veines coronaires) peut considérablement améliorer l’insuffisance cardiaque de ces patients et ainsi réduire leur mortalité.

En revanche, l’implantation de ce type de pacemaker nécessite un niveau de technicité nettement plus important. De plus, il est dépendant de l’expérience de l’équipe qui le met en place.

Même si ce type l’intervention n’est pas forcément beaucoup plus risquée, elle est forcément plus longue et avec un taux de faisabilité là encore dépendant de l’expérience de l’équipe compris le plus souvent entre 95 et 99%.

et, le pacemaker à … zéro sonde !

Enfin depuis quelques années sont apparus des stimulateurs cardiaques sans sonde, qui vont probablement révolutionner notre spécialité dans les années à venir.

Les indications sont encore restreintes mais vont sans aucun doute s’élargir dans l’avenir.

Pour le moment, il s’agit de stimulateur cardiaque encore assez rudimentaire mais dont les possibilités d’évolution techniques sont importantes.

Ces stimulateurs ont l’avantage de supprimer le talon d’Achille de la stimulation habituellement représentée par les sondes.

En revanche les techniques d’implantation sont totalement différentes et vont donc nécessiter des courbes d’apprentissage pour tous les médecins implanteurs.

En conclusion

L’implantation d’un stimulateur cardiaque est le plus souvent un geste bénin quand il est pratiqué par une équipe expérimentée, dans le respect des indications et des bonnes pratiques.

À travers une information de qualité ce geste ne doit pas être source d’angoisse pour le patient.

Les innovations techniques sont une source d’espoir pour les patients et élargissent les indications même si elles passent par une phase d’évaluation et d’adaptation technique pour les médecins.