Syndrome de Brugada

Le syndrome de Brugada est principalement d’origine génétique, avec une transmission autosomique dominante dans la majorité des cas. Cela signifie qu’un seul gène muté transmis par l’un des parents est suffisant pour développer la maladie.

Causes génétiques

Dans environ 20 à 30% des cas, une mutation du gène SCN5A, codant pour le canal sodique cardiaque, est identifiée. Ce canal est responsable de l’entrée des ions sodium dans les cellules cardiaques, une étape cruciale dans la génération du potentiel d’action et donc de la contraction cardiaque.

Aujourd’hui, plus de 20 gènes différents ont été associés au syndrome de Brugada, mais les mutations du gène SCN5A restent les plus fréquentes. Toutefois, pour de nombreux patients, aucune mutation génétique n’est identifiée, ce qui suggère que d’autres mécanismes ou gènes non encore découverts pourraient être impliqués.

Facteurs modulateurs

Plusieurs facteurs peuvent exacerber ou révéler un syndrome de Brugada jusque-là silencieux :

• La fièvre : élément déclencheur majeur des arythmies, particulièrement chez l’enfant ;
• Certains médicaments : antiarythmiques de classe IA et IC, antidépresseurs tricycliques, certains anesthésiques ;
• Une consommation excessive d’alcool ;
• Des déséquilibres électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie) ;
• Le tonus vagal élevé (la nuit notamment).

Ces facteurs peuvent influencer l’activité des canaux ioniques déjà fragilisés par les mutations génétiques, augmentant ainsi le risque d’arythmies cardiaques.

Dans l’immense majorité des cas, le syndrome de Brugada est une affection totalement asymptomatique tout au long de la vie. Néanmoins, certains patients atteints d’une forme sévère peuvent présenter des troubles du rythme cardiaque.

Il s’agit de troubles du rythme ventriculaire parfois graves (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) qui se traduisent par la survenue de :

• Palpitations ;
• Malaises avec perte de connaissance (syncopes) ;
• Dans les cas les plus graves, arrêt cardiaque (mort subite).

Ces « accidents rythmiques » surviennent souvent dans des conditions particulières :

• Prise d’un médicament contre-indiqué ;
• Poussée de fièvre ;
• Consommation excessive d’alcool ;
• Pendant le sommeil ou au repos (en raison d’une prédominance vagale).

Le syndrome de Brugada est plus fréquent chez les hommes (ratio homme/femme de 8:1), et les manifestations cliniques surviennent généralement à l’âge adulte, avec un pic entre 30 et 40 ans.

Il existe principalement deux approches pour diagnostiquer le syndrome de Brugada :

Méthodes diagnostiques principales

L’électrocardiogramme (ECG), souvent désigné sous le terme ECG Brugada lorsqu’il révèle les anomalies typiques de type 1, constitue l’examen de première intention et la méthode diagnostique la plus fréquente. L’ECG permet de poser le diagnostic de façon certaine seulement lorsque celui-ci présente des anomalies typiques.

Un patient atteint du syndrome de Brugada peut présenter des anomalies électrocardiographiques d’un degré variable :

• Type 1 (diagnostic) : élévation du segment ST ≥ 2 mm (0,2 mV) avec aspect en dôme suivi d’une onde T négative dans au moins une dérivation précordiale droite (V1-V3) ;
• Type 2 (suspect) : élévation du segment ST ≥ 0,5 mm avec aspect en selle suivi d’une onde T positive ou biphasique ;
• Absence totale d’anomalie (électrocardiogramme normal).

Seule la forme type 1 permet de poser d’emblée le diagnostic de certitude. Pour les formes intermédiaires (type 2), qui peuvent traduire soit une forme atténuée de la maladie soit une variante de la normale, il est d’usage de recourir à un test diagnostique pharmacologique.

Tests complémentaires

Le test pharmacologique à l’ajmaline (ou parfois à la flécaïnide) est réalisé en milieu hospitalier sous surveillance médicale. Il consiste à administrer par voie intraveineuse un médicament antiarythmique qui bloque les canaux sodiques, tout en effectuant des enregistrements électrocardiographiques continus.

Ce test peut permettre de démasquer un aspect ECG de type 1 chez les patients présentant initialement un aspect suspect mais non diagnostique (type 2). Cette procédure est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris 14ème) par les rythmologues de Rythmopôle Paris.

Le test génétique peut également être proposé mais n’est effectué que dans deux conditions :

• Une fois le diagnostic de syndrome de Brugada posé, afin de rechercher la mutation causale ;
• Dans le cadre d’une enquête familiale, afin de rechercher les sujets porteurs de la mutation dans l’entourage d’un patient atteint.

Ces tests génétiques sont coordonnés par les rythmologues de Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) qui proposent une consultation dédiée à la cardio-génétique.

L’évaluation du risque d’événements cardiaques graves chez les patients atteints du syndrome de Brugada est une étape cruciale pour déterminer la stratégie thérapeutique. Plusieurs facteurs sont pris en compte :

• Les antécédents cliniques : un antécédent de syncope inexpliquée, de fibrillation ventriculaire ou de mort subite récupérée constitue le facteur de risque le plus important ;
• La présentation ECG : un aspect spontané de type 1 indique un risque plus élevé qu’un aspect révélé uniquement par test pharmacologique ;
• Le sexe : les hommes présentent un risque d’événements arythmiques plus élevé que les femmes ;
• Les antécédents familiaux de mort subite, particulièrement avant l’âge de 45 ans ;
• La présence d’une mutation génétique identifiée, particulièrement sur le gène SCN5A.

Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour affiner cette stratification du risque :

• Le Holter ECG pour rechercher des troubles du rythme paroxystiques ;
• L’exploration électrophysiologique endocavitaire, parfois utile pour évaluer la vulnérabilité ventriculaire chez certains patients.

Cette évaluation complète du risque est réalisée à Rythmopôle Paris par des rythmologues expérimentés, permettant d’établir une stratégie de prise en charge personnalisée pour chaque patient.

La prise en charge du syndrome de Brugada s’articule autour de plusieurs axes :

Traitements principaux

Il n’existe pas de traitement curatif du syndrome de Brugada. La prise en charge repose principalement sur la prévention des arythmies graves et de la mort subite :

• Le défibrillateur automatique implantable (DAI) : c’est le seul traitement ayant démontré son efficacité pour prévenir la mort subite chez les patients à haut risque. Ce dispositif surveille en permanence le rythme cardiaque et délivre un choc électrique en cas d’arythmie ventriculaire grave. Cette intervention est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris. Il est important de noter que ce traitement ne concerne qu’un petit nombre de patients, ceux ayant le risque le plus élevé ;
• Le traitement médicamenteux par quinidine : cet antiarythmique peut être proposé dans certaines situations spécifiques, notamment chez les patients présentant des orages rythmiques ou comme alternative au DAI chez certains patients ;
• L’ablation par radiofréquence : cette technique, encore en cours d’évaluation, vise à éliminer les zones du myocarde responsables de l’initiation des arythmies. Elle peut être envisagée chez des patients avec des chocs répétés malgré un traitement médicamenteux optimal.

Suivi médical recommandé

Un suivi régulier par un rythmologue est essentiel :

• Consultation de rythmologie tous les 6 à 12 mois ;
• Contrôle des dispositifs implantables pour les patients porteurs d’un DAI ;
• ECG de contrôle réguliers ;
• Réévaluation périodique du risque arythmique ;
• Adaptation des recommandations selon l’évolution des connaissances sur la maladie.

Ce suivi peut être effectué dans différents centres de Rythmopôle Paris, notamment à Cardiopôle Peupliers-Trubert qui dispose d’équipements spécifiques pour le contrôle des dispositifs implantables.

Par ailleurs, certaines mesures préventives sont essentielles :

• Éviction des facteurs déclenchants :
  • Limiter la consommation excessive d’alcool ;
  • Traitement précoce de la fièvre par du paracétamol, quelle qu’en soit la cause ;
  • Contre-indication à certains médicaments (liste disponible et régulièrement mise à jour sur brugadadrugs.org).
• Enquête génétique et familiale : le syndrome de Brugada étant une maladie génétique, il convient d’effectuer des tests à la recherche de la mutation responsable. Une fois le gène impliqué et sa mutation identifiés, une enquête familiale sera proposée afin de rechercher les sujets atteints parmi les apparentés, permettant un diagnostic précoce pour un suivi optimisé.

Le syndrome de Brugada peut avoir différents impacts sur la vie quotidienne selon la sévérité de l’atteinte et le profil de risque du patient :

Activité physique

Les recommandations concernant l’activité physique sont généralement moins restrictives que pour d’autres canalopathies :

• Une activité physique régulière modérée est encouragée pour la plupart des patients ;
• Les sports de compétition intense ne sont pas systématiquement contre-indiqués, mais nécessitent une évaluation individualisée du rapport bénéfice/risque ;
• Il est recommandé d’éviter les situations favorisant une déshydratation ou une hyperthermie importante (sauna, hammam) ;
• Des recommandations personnalisées peuvent être établies par le rythmologue en fonction du profil individuel à Centre Cœur et Santé Bernouilli (Paris 8ème).

Vie professionnelle

La majorité des patients peuvent exercer leur profession sans restriction particulière. Cependant, certains métiers présentant des risques spécifiques peuvent faire l’objet de limitations selon le profil de risque du patient :

• Professions comportant un risque en cas de malaise (travail en hauteur, conduite professionnelle, pilotage d’aéronefs) ;
• Métiers impliquant des conditions environnementales extrêmes ;
• Professions à forte charge de stress ou à horaires très irréguliers.

Grossesse et vie familiale

Pour les femmes atteintes du syndrome de Brugada :

• La grossesse est généralement bien tolérée car les hormones féminines ont un effet protecteur vis-à-vis des arythmies liées au syndrome de Brugada ;
• Un suivi rythmologique spécifique est néanmoins recommandé pendant la grossesse et l’accouchement ;
• Une concertation entre rythmologue et obstétricien est nécessaire pour planifier l’accouchement, notamment concernant le choix des médicaments utilisés lors de l’anesthésie ;
• Le conseil génétique est important pour les couples désirant avoir des enfants, compte tenu du risque de transmission de 50% en cas de mutation identifiée.

Avec une prise en charge adaptée et personnalisée, la grande majorité des patients atteints du syndrome de Brugada peuvent mener une vie active. L’information du patient et de son entourage concernant les mesures préventives et les signes d’alerte est essentielle pour réduire le risque de complications.

Rythmopôle Paris dispose d’une expertise spécifique dans la prise en charge du syndrome de Brugada :

• Une équipe de rythmologues spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge des canalopathies cardiaques ;
• Un plateau technique complet permettant la réalisation des examens diagnostiques spécifiques, notamment le test pharmacologique à l’ajmaline ;
• La possibilité de réaliser des explorations électrophysiologiques endocavitaires à l’Institut Mutualiste Montsouris ;
• Une consultation dédiée à la cardio-génétique à Cardiopôle Yvart permettant l’organisation des tests génétiques et du dépistage familial ;
• Un suivi personnalisé avec possibilité de contrôle des défibrillateurs implantables dans plusieurs centres en Île-de-France, dont Cardiopôle Peupliers-Trubert ;
• Une approche multidisciplinaire intégrant les recommandations sur l’activité physique et la vie quotidienne adaptées à chaque patient ;
• Une coordination avec des centres de référence nationaux pour les pathologies rythmiques héréditaires rares.