Flutter atrial

Le flutter atrial peut survenir sur un cœur sain, mais il est plus fréquemment associé à certaines conditions cardiaques ou facteurs de risque :

Facteurs cardiaques

• Dilatation des oreillettes : l’agrandissement des cavités auriculaires, quelle qu’en soit la cause, favorise la formation de circuits de réentrée ;
• Cardiopathies structurelles :
  • Cardiopathie ischémique (maladie coronarienne) ;
  • Valvulopathies, notamment mitrale ou tricuspide ;
  • Cardiomyopathies (hypertrophique, dilatée) ;
  • Cardiopathies congénitales, particulièrement après chirurgie correctrice ;
  • Péricardite constrictive.
• Séquelles de chirurgie cardiaque : les cicatrices chirurgicales, notamment au niveau des oreillettes, peuvent créer un substrat propice au flutter ;
• Antécédent de fibrillation atriale : les deux arythmies sont souvent associées et peuvent s’entretenir mutuellement.

Facteurs non cardiaques

• Âge avancé : l’incidence du flutter atrial augmente avec l’âge ;
• Hypertension artérielle ;
• Maladies pulmonaires chroniques : BPCO, embolie pulmonaire ;
• Hyperthyroïdie ;
• Apnée du sommeil ;
• Consommation excessive d’alcool ;
• Déséquilibres électrolytiques ;
• Obésité.

Dans certains cas, le flutter atrial peut apparaître de manière transitoire suite à une intervention de cardioversion électrique ou médicamenteuse pour une fibrillation atriale, ou après une ablation incomplète de fibrillation atriale.

Les manifestations cliniques du flutter atrial sont variables d’une personne à l’autre, et dépendent notamment de la fréquence ventriculaire (nombre de battements transmis aux ventricules) et de la présence éventuelle d’une cardiopathie sous-jacente :

Symptômes fréquents

• Palpitations : sensation de battements cardiaques rapides et réguliers ;
• Essoufflement (dyspnée) à l’effort ou au repos ;
• Fatigue inhabituelle ;
• Diminution de la capacité à l’exercice ;
• Sensation d’oppression thoracique ;
• Vertiges, étourdissements ;
• Malaises (plus rarement des syncopes).

Formes asymptomatiques

Il est important de noter qu’un nombre significatif de patients (environ 20-30%) ne présentent aucun symptôme, et le flutter atrial est alors découvert fortuitement lors d’un électrocardiogramme de routine ou lors d’un examen réalisé pour une autre raison.

Complications potentielles

Le flutter atrial non traité peut entraîner plusieurs complications :

• Insuffisance cardiaque : un rythme ventriculaire rapide et prolongé peut affaiblir le muscle cardiaque et provoquer ou aggraver une insuffisance cardiaque ;
• Complications thromboemboliques : comme la fibrillation atriale, le flutter atrial est associé à un risque accru de formation de caillots sanguins dans les oreillettes, pouvant provoquer des embolies, notamment cérébrales (accidents vasculaires cérébraux) ;
• Tachycardiomyopathie : altération de la fonction ventriculaire due à un rythme cardiaque rapide persistant ;
• Progression vers la fibrillation atriale : le flutter atrial et la fibrillation atriale partagent souvent les mêmes facteurs de risque et peuvent coexister ou évoluer l’un vers l’autre.

Le risque d’AVC associé au flutter atrial est considéré comme comparable à celui de la fibrillation atriale, et nécessite une évaluation individuelle du risque thromboembolique pour déterminer la nécessité d’un traitement anticoagulant.

Électrocardiogramme

Le diagnostic du flutter atrial repose principalement sur l’électrocardiogramme (ECG) standard à 12 dérivations, qui révèle des signes caractéristiques :

• Ondes de flutter (ondes F) : activité atriale régulière en « dents de scie » particulièrement visible dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et V1, à une fréquence d’environ 250-350/min ;
• Bloc auriculo-ventriculaire variable : transmission d’une impulsion sur deux (bloc 2:1), sur trois (bloc 3:1) ou plus, donnant un rythme ventriculaire régulier à environ 150, 100 ou 75 battements par minute ;
• Complexes QRS généralement normaux (sauf aberration de conduction ou cardiopathie sous-jacente).

En cas de bloc 2:1 fixe (le plus fréquent), les ondes F peuvent être difficiles à visualiser, et des manœuvres spécifiques peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic, comme le massage du sinus carotidien (réalisé uniquement par un médecin) qui peut transitoirement augmenter le degré de bloc AV et révéler les ondes de flutter.

Examens complémentaires

D’autres examens peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic, évaluer les causes sous-jacentes ou planifier le traitement :

• Holter ECG : enregistrement continu de l’activité cardiaque pendant 24 à 48 heures, utile pour les flutters paroxystiques ou pour évaluer la fréquence ventriculaire moyenne ;
• Échocardiographie transthoracique : pour évaluer la structure et la fonction cardiaques, rechercher une cardiopathie sous-jacente et mesurer la taille des oreillettes ;
• Échographie transœsophagienne : parfois nécessaire avant une cardioversion pour exclure la présence de thrombus dans l’oreillette gauche ;
• Exploration électrophysiologique : réalisée au moment de l’ablation, elle permet de caractériser précisément le circuit du flutter et de confirmer son mécanisme.

Des examens biologiques (ionogramme, fonction thyroïdienne, etc.) sont également réalisés pour rechercher des facteurs favorisants.

Ces examens peuvent être réalisés dans les différents centres de Rythmopôle Paris, notamment à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) et Centre Damrémont (Paris 18ème).

La prise en charge du flutter atrial repose sur plusieurs objectifs complémentaires :

Prévention des complications thromboemboliques

Comme pour la fibrillation atriale, le flutter atrial augmente le risque de formation de caillots et d’accidents vasculaires cérébraux. Un traitement anticoagulant est donc souvent nécessaire :

• Anticoagulants oraux directs (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) ou antivitamines K (warfarine, fluindione) ;
• La décision d’anticoagulation est basée sur l’évaluation individuelle du risque thromboembolique, généralement selon le score CHA₂DS₂-VASc ;
• L’anticoagulation est habituellement recommandée avant toute cardioversion électrique ou médicamenteuse si le flutter dure depuis plus de 48 heures ou si sa durée est inconnue.

Contrôle de la fréquence cardiaque

Les médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque permettent de limiter la fréquence ventriculaire et de soulager les symptômes, sans nécessairement restaurer un rythme sinusal normal :

• Bêta-bloquants (métoprolol, bisoprolol, etc.) ;
• Inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil) ;
• Digoxine (généralement en association).

Restauration du rythme sinusal

Plusieurs approches peuvent être utilisées pour tenter de rétablir un rythme sinusal normal :

• Cardioversion électrique externe : choc électrique synchronisé délivré sous sédation brève, avec un taux de succès immédiat très élevé (> 90%). Cependant, cette technique ne traite pas la cause du flutter et n’empêche pas les récidives ;
• Cardioversion médicamenteuse : utilisation d’antiarythmiques (flécaïnide, propafénone, amiodarone, etc.) pour tenter de restaurer le rythme sinusal. Moins efficace que la cardioversion électrique pour le flutter.

Prévention des récidives

Les médicaments antiarythmiques peuvent être utilisés pour réduire le risque de récidive, mais leur efficacité est limitée dans le flutter atrial :

• Antiarythmiques de classe Ic (flécaïnide, propafénone) ;
• Antiarythmiques de classe III (amiodarone, sotalol) ;
• Ces médicaments sont généralement moins efficaces pour prévenir les récidives de flutter que l’ablation par cathéter.

Traitement curatif : ablation par cathéter

L’ablation par cathéter représente le traitement de référence du flutter atrial typique, offrant une guérison définitive dans la grande majorité des cas :

• Principe : création d’une ligne de bloc de conduction au niveau de l’isthme cavotricuspidien pour interrompre le circuit du flutter ;
• Technique : cathéters introduits par voie veineuse fémorale jusqu’au cœur, sous anesthésie locale, avec application d’énergie de radiofréquence pour créer des lésions linéaires ;
• Efficacité : taux de succès supérieur à 90% pour le flutter atrial typique, avec un faible taux de récidive ;
• Modalités pratiques : procédure réalisée en ambulatoire (entrée le matin, sortie le soir même) ;
• Indications : recommandée comme traitement de première intention pour le flutter atrial typique symptomatique, particulièrement en cas de récidive après cardioversion.

Cette procédure est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris.

Il est important de noter que même après une ablation réussie du flutter atrial, la persistance des facteurs de risque peut favoriser le développement d’autres arythmies auriculaires, notamment la fibrillation atriale. Un suivi rythmologique régulier reste donc recommandé.

Après ablation

Le suivi après une ablation réussie du flutter atrial comprend :

• Consultation de contrôle avec ECG à 1-3 mois ;
• Poursuite temporaire du traitement anticoagulant, généralement pendant au moins 1 à 3 mois après l’ablation, puis réévaluation de sa nécessité selon le score CHA₂DS₂-VASc ;
• Éventuelle poursuite temporaire des médicaments ralentisseurs, qui pourront être progressivement diminués puis arrêtés si le rythme sinusal se maintient ;
• Surveillance régulière pour détecter d’éventuelles récidives ou l’apparition d’une fibrillation atriale.

Modifications du mode de vie

Quelle que soit la stratégie thérapeutique choisie, certaines mesures générales sont recommandées pour réduire le risque de récidive et améliorer la santé cardiovasculaire globale :

• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, diabète, dyslipidémie) ;
• Maintien d’un poids santé, avec perte de poids si nécessaire ;
• Activité physique régulière adaptée ;
• Limitation de la consommation d’alcool ;
• Arrêt du tabac ;
• Gestion du stress ;
• Traitement de l’apnée du sommeil si présente.

Ces mesures contribuent non seulement à réduire le risque de récidive du flutter atrial, mais aussi à prévenir le développement d’autres arythmies et à améliorer la santé cardiovasculaire globale.

Rythmopôle Paris offre une expertise complète dans la prise en charge du flutter atrial :

• Une équipe de rythmologues expérimentés, spécialisés dans le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque ;
• Un plateau technique avancé à l’Institut Mutualiste Montsouris permettant la réalisation de procédures d’ablation de haute précision ;
• Une grande expérience dans l’ablation du flutter atrial, avec des taux de succès optimaux ;
• Une prise en charge essentiellement ambulatoire, permettant un retour rapide à domicile et aux activités normales ;
• Un suivi personnalisé adapté à chaque patient ;
• Une approche globale intégrant la prévention des complications thromboemboliques, le contrôle des facteurs de risque et la surveillance à long terme.