Bradycardia

Bradycardies physiologiques

Certaines bradycardies sont considérées comme normales et ne nécessitent pas de traitement :

• La bradycardie du sportif : l’entraînement physique intensif et régulier entraîne une adaptation du cœur avec un tonus vagal élevé et un volume d’éjection accru, permettant au cœur de pomper plus efficacement à des fréquences plus basses ;
• La bradycardie nocturne : pendant le sommeil, le ralentissement de l’activité métabolique et la prédominance du système nerveux parasympathique entraînent une diminution physiologique de la fréquence cardiaque ;
• Les réactions vagales : certaines situations comme une douleur intense, une émotion forte ou un effort de défécation peuvent déclencher un réflexe vagal avec bradycardie transitoire.

Bradycardies pathologiques

Les bradycardies pathologiques peuvent résulter de différents mécanismes :

• Dysfonction sinusale : également appelée maladie du sinus ou syndrome du sinus malade, elle correspond à une altération du fonctionnement du nœud sinusal. Elle peut se manifester par une bradycardie sinusale inappropriée, des pauses sinusales, ou un syndrome brady-tachy (alternance de phases lentes et rapides) ;
• Blocs auriculo-ventriculaires (BAV) : caractérisés par un ralentissement ou une interruption de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. On distingue trois degrés :
  • BAV du 1^er degré : simple ralentissement de la conduction (intervalle PR allongé > 200 ms) ;
  • BAV du 2^e degré : blocage intermittent de certaines impulsions auriculaires, avec deux types principaux (Mobitz I ou phénomène de Wenckebach, et Mobitz II) ;
  • BAV du 3^e degré ou bloc complet : aucune impulsion auriculaire n’atteint les ventricules, qui battent à leur propre rythme lent (30-40 battements/minute).

Causes secondaires

De nombreux facteurs peuvent provoquer ou aggraver une bradycardie :

• Médicaments : bêta-bloquants, antagonistes calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil), digoxine, amiodarone, ivabradine, certains psychotropes ;
• Troubles métaboliques : hypothyroïdie, hyperkaliémie, hypermagnésémie, hypothermie ;
• Pathologies cardiaques : cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde, particulièrement inférieur), cardiomyopathies, myocardites, endocardites, maladies infiltratives (amylose, sarcoïdose) ;
• Causes neurologiques : hypertension intracrânienne, augmentation du tonus vagal, apnées du sommeil ;
• Causes dégénératives : vieillissement du système de conduction (maladie de Lenègre ou de Lev), principale cause de bloc AV chez la personne âgée.

Cette dernière cause est particulièrement fréquente chez les patients âgés consultant à Centre Cœur et Santé Bernouilli (Paris 8ème), où un suivi régulier permet de surveiller l’évolution de ces troubles de conduction.

L’expression clinique des bradycardies est très variable, allant de l’absence totale de symptômes à des manifestations graves pouvant engager le pronostic vital :

• Formes asymptomatiques : fréquentes dans les bradycardies modérées ou physiologiques, découvertes fortuitement lors d’un examen de routine ;
• Fatigue et intolérance à l’effort : diminution des performances physiques, asthénie, essoufflement à l’effort par incapacité du cœur à augmenter suffisamment son débit (incompétence chronotrope) ;
• Manifestations neurologiques : sensations vertigineuses, étourdissements, troubles de la concentration, ralentissement psychomoteur ;
• Lipothymies et syncopes : pertes de connaissance brèves liées à une hypoperfusion cérébrale transitoire. Les syncopes de Stokes-Adams, typiques des blocs AV complets, sont particulièrement brutales et sans prodrome ;
• Insuffisance cardiaque : une bradycardie chronique peut contribuer à une insuffisance cardiaque par diminution prolongée du débit cardiaque ;
• Douleurs thoraciques : une fréquence cardiaque trop basse peut précipiter ou aggraver des douleurs angineuses chez les patients coronariens (angor bradycardisant).

La gravité des symptômes dépend de plusieurs facteurs : la profondeur de la bradycardie, sa durée, la présence de pauses prolongées, mais aussi les comorbidités du patient. Par exemple, une bradycardie modérée bien tolérée chez le sujet jeune peut entraîner des symptômes significatifs chez une personne âgée ou atteinte d’une cardiopathie.

Situations d’urgence

Certaines présentations de bradycardie constituent de véritables urgences :

• Bradycardie avec instabilité hémodynamique (hypotension, signes de choc) ;
• Blocs AV de haut degré avec rythme d’échappement très lent ou instable ;
• Bradycardie avec pauses prolongées (> 3 secondes) ;
• Syndrome brady-tachy avec pauses post-tachycardiques significatives.

Ces situations, nécessitant une prise en charge urgente, peuvent être prises en charge à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris 14ème), qui dispose d’une unité spécialisée en rythmologie interventionnelle.

Méthodes diagnostiques principales

Le diagnostic repose sur plusieurs examens complémentaires, adaptés au contexte clinique :

• L’électrocardiogramme (ECG) standard est l’examen de première intention. Il permet de confirmer la bradycardie et d’en préciser le mécanisme (bradycardie sinusale, bloc AV, etc.). L’ECG permet également de rechercher des signes associés orientant vers certaines étiologies (séquelles d’infarctus, hypertrophie ventriculaire, etc.) ;
• Le Holter ECG : enregistrement continu de l’activité électrique cardiaque pendant 24 à 48 heures. Cet examen est particulièrement utile pour détecter des épisodes paroxystiques de bradycardie ou pour documenter des pauses nocturnes. Il permet également d’évaluer la fréquence cardiaque moyenne sur 24h et sa variabilité au cours des activités quotidiennes.

Ces deux examens sont disponibles dans tous les centres de Rythmopôle Paris, notamment à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) et Centre Damrémont (Paris 18ème).

Tests complémentaires

Pour les cas plus complexes ou lorsque le diagnostic reste incertain, des examens plus spécialisés peuvent être indiqués :

• Holter implantable : ce petit dispositif, implanté sous la peau, permet un enregistrement électrocardiographique continu sur plusieurs mois. Il est particulièrement utile pour documenter des bradycardies ou des syncopes très espacées dans le temps ;
• Exploration électrophysiologique endocavitaire : réalisée par voie veineuse fémorale sous anesthésie locale, cette procédure invasive permet d’étudier précisément la fonction du nœud sinusal et la conduction auriculo-ventriculaire. Elle est indiquée dans les cas de syncopes inexpliquées avec suspicion de trouble conductif, ou pour préciser le niveau d’un bloc AV ;
• Épreuve d’effort : permet d’évaluer l’adaptation de la fréquence cardiaque à l’exercice (réponse chronotrope) et peut révéler des troubles de conduction qui apparaissent ou s’aggravent à l’effort ;
• Test d’inclinaison (tilt-test) : utile pour le diagnostic des syncopes réflexes avec composante cardio-inhibitrice (bradycardie ou asystolie d’origine vagale).

Ces examens spécialisés sont réalisés à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris.

En complément de l’évaluation rythmique, un bilan biologique (fonction thyroïdienne, ionogramme, fonction rénale) et une échocardiographie sont généralement réalisés pour rechercher une cause sous-jacente et évaluer la fonction cardiaque globale.

La stratification du risque est une étape essentielle pour déterminer la nécessité et l’urgence d’un traitement. Elle repose sur plusieurs critères :

• La sévérité de la bradycardie : les fréquences très basses (< 40 bpm) et les pauses prolongées (> 3 secondes) sont associées à un risque accru de complications ;
• La présence et l’intensité des symptômes : une bradycardie symptomatique (syncopes, insuffisance cardiaque) représente un niveau de risque plus élevé qu’une bradycardie asymptomatique ;
• Le mécanisme : certains troubles comme le bloc AV de haut degré ou le bloc AV Mobitz II comportent un risque évolutif vers un bloc complet et une asystolie ;
• Le site du bloc : les blocs infra-Hissiens (dans le faisceau de His ou ses branches) ont un pronostic moins favorable que les blocs nodaux ;
• Le contexte clinique : âge, comorbidités, traitement médicamenteux, activité professionnelle à risque (conduite, travail en hauteur, etc.) ;
• L’étiologie sous-jacente : certaines causes comme les troubles ioniques ou les effets médicamenteux sont réversibles, tandis que les pathologies dégénératives ou infiltratives ont tendance à progresser.

Cette évaluation du risque permet d’orienter les décisions thérapeutiques, notamment l’indication d’implantation d’un stimulateur cardiaque. Les rythmologues de Rythmopôle Paris sont spécialisés dans cette évaluation personnalisée du risque.

Traitements principaux

La prise en charge des bradycardies repose sur trois grandes stratégies :

• Traitement de la cause sous-jacente : lorsqu’une cause réversible est identifiée, sa correction est prioritaire :
  • Ajustement ou arrêt des médicaments bradycardisants ;
  • Correction des troubles métaboliques (hyperkaliémie, etc.) ;
  • Traitement d’une hypothyroïdie ;
  • Prise en charge des apnées du sommeil ;
  • Traitement des pathologies infectieuses ou inflammatoires du myocarde.
• Stimulation cardiaque temporaire : en cas de bradycardie sévère mal tolérée en attendant la résolution d’une cause réversible ou l’implantation d’un stimulateur définitif :
  • Traitement médicamenteux (atropine, isoprénaline) ;
  • Stimulation transcutanée externe ;
  • Sonde d’entraînement électrosystolique temporaire.
• Stimulation cardiaque permanente : l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) est le traitement de référence des bradycardies symptomatiques sans cause réversible. Elle est particulièrement indiquée dans :
  • Le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ou complet ;
  • La dysfonction sinusale symptomatique ;
  • Les bradycardies persistantes avec symptômes d’hypoperfusion ;
  • Certains cas de syncopes réflexes cardio-inhibitrices récidivantes et sévères.

L’implantation de stimulateur cardiaque est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris par les rythmologues de Rythmopôle Paris. Cette intervention est réalisée sous anesthésie locale et sédation légère, et ne nécessite généralement qu’une hospitalisation de courte durée. Il est important de noter que ce traitement ne concerne qu’un petit nombre de patients présentant des bradycardies significatives et symptomatiques.

Suivi médical recommandé

Le suivi des patients présentant une bradycardie ou porteurs d’un stimulateur cardiaque comprend :

• Des consultations cardiologiques régulières avec ECG pour surveiller l’évolution du trouble rythmique ;
• Des contrôles du stimulateur cardiaque après implantation (à 1 mois, puis tous les 6 à 12 mois) pour vérifier le bon fonctionnement du dispositif, l’état de la batterie et optimiser les réglages ;
• Une surveillance à distance (télésurveillance) pour certains types de stimulateurs, permettant une détection précoce d’anomalies ou de complications ;
• La prévention et gestion des complications potentielles : infection du boîtier, déplacement de sonde, perforation myocardique (rares).

Ce suivi spécialisé est assuré dans plusieurs centres de Rythmopôle Paris, dont Cardiopôle Peupliers-Trubert qui dispose d’équipements spécifiques pour le contrôle des dispositifs implantables.

Activité physique

L’impact de la bradycardie sur l’activité physique dépend de sa cause et de sa sévérité :

• Les bradycardies physiologiques du sportif n’imposent aucune restriction et sont même associées à une meilleure performance cardiovasculaire ;
• Pour les bradycardies pathologiques traitées par stimulateur cardiaque, une activité physique régulière et modérée est encouragée après la période de cicatrisation post-implantation (environ 1 mois) ;
• Certains sports à risque de choc direct sur le boîtier du stimulateur (sports de combat, rugby, etc.) peuvent être déconseillés ;
• Un programme de réadaptation cardiaque peut être proposé à Cardiopôle Yvart pour les patients après implantation d’un stimulateur, afin de reprendre progressivement une activité physique adaptée.

Vie professionnelle

Dans la plupart des cas, la bradycardie correctement prise en charge n’entraîne pas de limitation professionnelle significative :

• Après implantation d’un stimulateur cardiaque, un arrêt de travail de courte durée (2 à 4 semaines) est généralement recommandé ;
• Certains métiers impliquant des risques particuliers (conduite professionnelle, pilotage, travail en hauteur) peuvent faire l’objet de restrictions temporaires ou permanentes, selon le type de bradycardie et le traitement mis en place ;
• Des recommandations spécifiques concernant l’exposition à certains environnements électromagnétiques peuvent être formulées pour les porteurs de stimulateurs cardiaques.

Vie quotidienne

Pour les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque :

• La conduite automobile est généralement autorisée une semaine après l’implantation pour les véhicules légers, avec des restrictions plus longues pour les poids lourds ;
• Certaines précautions vis-à-vis des champs électromagnétiques sont recommandées : éviter de porter des téléphones portables directement sur le stimulateur, maintenir une distance de sécurité avec certains appareils électriques industriels ;
• Les examens d’IRM sont possibles avec la plupart des stimulateurs récents (compatibles IRM), sous certaines conditions et avec une programmation spécifique ;
• Le passage des portiques de sécurité (aéroports, magasins) est autorisé mais peut déclencher des alarmes ; une carte de porteur de stimulateur est fournie au patient.

Avec une prise en charge adaptée et personnalisée, la grande majorité des patients présentant une bradycardie peuvent mener une vie active sans restriction majeure.

Rythmopôle Paris offre une expertise complète dans la prise en charge des bradycardies :

• Une équipe de rythmologues expérimentés spécialisés dans le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque ;
• Un plateau technique complet permettant la réalisation de tous les examens nécessaires au diagnostic précis des bradycardies ;
• Une expertise dans l’implantation de stimulateurs cardiaques à l’Institut Mutualiste Montsouris ;
• Un suivi personnalisé des patients avec contrôle des dispositifs implantables dans plusieurs centres en Île-de-France, dont Centre Cœur et Santé Bernouilli et Cardiopôle Peupliers-Trubert ;
• Une approche multidisciplinaire permettant la prise en charge des pathologies cardiaques associées ;
• Un accès à des technologies de pointe comme la télésurveillance des stimulateurs cardiaques.