La resynchronisation cardiaque
La resynchronisation cardiaque ou stimulation cardiaque triple chambre (ou stimulation biventriculaire) est proposée dans certaines formes d’insuffisance cardiaque.
L’insuffisance cardiaque est définie comme une baisse du débit cardiaque (diminution du volume de sang éjecté à chaque contraction).
Cette insuffisance cardiaque peut être liée à une diminution de la qualité de contraction du ventricule gauche (insuffisance cardiaque systolique), dans ce cas il n’est pas rare qu’elle s’associe à des troubles du passage de l’électricité dans le coeur (bloc de branche).
Quand le cœur fonctionne normalement, l’éjection du sang se fait grâce à la contraction des deux ventricules qui se contractent de façon parfaitement synchrone.
L’existence d’un bloc de branche, va créer un décalage de contraction entre les deux ventricules et dans le cas d’un bloc de branche gauche (retard de contraction du ventricule gauche par rapport au ventricule droit) favoriser en plus une désynchronisation des différentes parois du coeur.
L’existence de ce bloc de branche en particulier gauche vient donc aggraver un peu plus la qualité de contraction du cœur de ces patients dont la fonction cardiaque est déjà altérée.
La prise de médicaments de l’insuffisance cardiaque peut améliorer la contraction globale du cœur mais ne corrige en rien cet asynchronisme électrique et mécanique délétère.
Dans ce cas, il est proposé depuis 25 ans, la mise place d’un pacemaker particulier dit triple chambre. Grace à la mise en place de trois sondes (une pour l’oreillette et une pour chacun des ventricules) reliées à un stimulateur cardiaque, ce système permet de corriger cet asynchronisme électrique et mécanique et par ce fait d’améliorer les signes d’insuffisance cardiaque.
Ainsi, chez des patients sélectionnés présentant une insuffisance cardiaque avec bloc de branche, la resynchronisation cardiaque à démontré à travers de multiples études une amélioration très nette ainsi qu’une diminution très significative de la mortalité globale et cardio-vasculaire.
Le bilan peut être réalisé chez votre cardiologue traitant et comportera essentiellement:
Une resynchronisation cardiaque nécessite une courte hospitalisation de 48 à 72H après une consultation d’anesthésie pré-opératoire.
L’opération est très similaire à la mise en place d’un stimulateur cardiaque habituel. Réalisée sous anesthésie locale et sédation, elle consiste en la mise en place de trois sondes dans le cœur, deux sondes traditionnelles dans l’oreillette droite et le ventricule droit et uns troisième positionnée dans une veine du ventricule gauche.
C’est la mise en place de cette troisième sonde qui requière une certaine expertise technique. De ce fait, tous les centres de rythmologie ne sont pas habilités à le faire. Les risques opératoires sont rares (hématome, épanchement autour du coeur, infection) et le taux de succès d’implantation est dépasse les 95% dans les centres à haut volume comme l’Institut Mutualiste Montsouris.
Une fois les trois sondes positionnées, celles-ci sont reliées à un stimulateur ou défibrillateur cardiaque glissé sous la peau dans la région sous claviculaire droite ou gauche.
L’intervention dure entre 45 à 60 min en moyenne et nécessite à alitement de quelques heures. Le bénéfice clinique est en général rapide et peut continuer à s’améliorer dans les mois qui suivent.
Il faut conserver un suivi général habituel par votre cardiologue traitant. Le suivi spécifique du stimulateur cardiaque sera réalisé par le rythmologue qui vous a implanté, avec un premier contrôle à 3 mois, puis une consultation une à deux fois par an.
Désormais, un appareil de suivi en télécardioliogie est systématiquement proposé aux patients. Il s’agit d’un petit boitier que vous allez brancher près de votre lit. Ce dernier se connectera automatiquement à votre appareil la nuit pour s’assurer de son bon fonctionnement. En cas d’anomalie détectée, il enverra automatiquement une alerte à notre centre.
La durée de vie du stimulateur de resynchronisation cardiaque est en générale de 6 à 8 ans, avec nécessité après cette période de ‘remplacer la pile’. Les patients implantés peuvent mener une vie normale, sans limitations particulières même si quelques précautions sont nécessaires.
2 stratégies peuvent être envisagées pour la prise en charge des TSV, ces stratégies seront discutées avec votre cardiologue en fonction du type de TSV, de vos symptômes, de la fréquence de vos crises. – Stratégie palliative : Cette stratégie consiste à laisser en place le foyer ou le circuit arythmogène. Plusieurs options peuvent alors être proposées au patient :
• L’abstention et éducation thérapeutique : cette stratégie n’empêche pas la crise de survenir, aucun traitement n’est proposé au long cours. On peut dans certains cas apprendre au patient certaines manœuvres susceptibles d’arrêter les crises (mais pas de les empêcher d’arriver) comme par exemple dans la maladie de Bouveret (on leur apprend dans ce cas là la manœuvre de Valsalva), ou bien leur prescrire un traitement susceptible d’arrêter la crise, ce traitement n’étant pris qu’en cas de crise et mettant un certain temps à agir (généralement près de 1 heure).
• Le traitement médicamenteux préventif : cette stratégie consiste à empêcher la survenue d’une nouvelle crise en administrant au long coursun traitement antiarythmique dont la finalité est « d’endormir » le foyer de cellules cardiaques pathologique, sans le détruire. Cette stratégie peut être efficace chez certains patients. Son inconvénient est qu’elle nécessite un traitement au long cours et qu’elle fait donc courir le risque de subir les effets secondaires de ces traitements (fatigue et bradycardie, souvent chez les sujets jeunes). Elle n’est de plus pas efficace dans 100% du temps. – Stratégie curative : Cette stratégie vise à guérir la tachycardie de manière définitive en se « débarrassant » du foyer ou du court circuit pathologique. Cela se fait au travers d’une procédure appelée « ablation ».
Le terme d’ablation est en fait inexact car rien n’est enlevé à proprement parler. Le terme ablation signifie plutôt « brûler » les zones du cœur pathologiques responsables de la tachycardie. Il s’agit de micro brûlures qui peuvent être faites par le chaud (ablation par radiofréquence) ou par le froid (cryoablation). Cette intervention s’effectue le plus souvent à l’occasion d’une courte hospitalisation ambulatoire : le patient rentre le matin à l’hôpital et en ressort l’après midi. Elle nécessite une anesthésie locale la plupart du temps, générale plus rarement, raison pour laquelle chaque patient doit voir un anesthésiste en consultation avant cette procédure. La procédure d’ablation s’effectue sans aucune incision cutanée, simplement en effectuant des perfusions (sous anesthésie locale) dans une grosse veine située au pli de la cuisse, appelée veine fémorale. Plus rarement, une ponction artérielle peut être nécessaire, au niveau de l’artère fémorale. Au travers de ces perfusions, nous montons alors de petites sondes jusqu’au cœur en se guidant grâce à un appareil de scopie (=radiographie). Ces sondes, une fois dans le cœur, permettent d’une part d’effectuer un enregistrement directement au niveau des circuits électriques, de déclencher, si besoin, la tachycardie et d’effectuer des brûlures sur les zones d’intérêt. L’avantage de cette intervention est qu’elle permet le plus souvent une guérison définitive de la tachycardie avec un taux de succès très élevé (supérieur à 90-95% pour les flutters communs, les maladies de Bouveret et les faisceaux accessoires, Sd de Wolff Parkinson White, un peu moindre pour les autres types de tachycardies) et surtout possibilité d’interrompre tous les traitements. Très rarement, en cas de récidive, il peut être nécessaire de recourir à une seconde procédure complémentaire. Son inconvénient est le risque de complication qui est néanmoins très faible et dépend du type de tachycardie. On citera pour exemple :
• Hématome au point de ponction (complication de très loin la plus fréquente, qui se rencontre dans environ 5% des cas)
• Récidive de tachycardie avec nécessité de recourir à une seconde procédure
• Risque de lésion sur la voie électrique principale (= risque de BAV complet) impliquant la mise en place d’un stimulateur cardiaque (= pacemaker) : très rare, environ 0.5 cas/100, et qui n’est présent que dans certains cas très précis, ceux où la brûlure effectuée est située à proximité du circuit électrique principal du cœur (faisceau de His). Ce risque est rencontré en cas de maladie de Bouveret (réentrée intranodale) et surtout en cas de faisceau accessoire dit « parahissien ». C’est dans ces cas que l’on peut proposer au patient un traitement par le froid (cryoablation), un peu moins efficace mais moins risqué.
• Risque d’épanchement péricardique, rarissime (1/1000). Un épanchement péricardique traduit la présence de liquide (sang le plus souvent) autour du cœur, pouvant gêner la relaxation du cœur et nécessiter une évacuation (=drainage).
• Risques liés à l’anesthésie.